体外环境中尿激酶对透析患者深静脉置管堵管的溶栓效果及原因分析

关 萍

（沈阳市第四人民医院血液透析室，辽宁 沈阳 110031）

体外环境中尿激酶对透析患者深静脉置管堵管的溶栓效果及原因分析

关 萍

（沈阳市第四人民医院血液透析室，辽宁 沈阳 110031）

目的在体外环境中观察尿激酶对血透患者深静脉置管堵管的溶栓效果并分析原因。方法选取我院自2013年5月至2015年5月的78例因深静脉置管堵管而被迫拔出导管的患者，将其已拔出的导管随机分为2组，尿激酶组38例，在体外环境中，应用尿激酶溶液封管并浸泡导管。肝素组40例，在体外环境中，应用肝素溶液封管并浸泡导管，观察10 min、30 min及1 h导管的通畅程度。结果尿激酶组与肝素组在10 min与30 min导管再通畅率比较有显著性意义（P＜0.01）在1 h两组再通畅率比较差异无显著性意义（P＞0.05）。结论在体外环境中，应用尿激酶组封管并浸泡导管对管腔内及管口处附着纤维包裹鞘有不同程度的溶栓作用。应用肝素封管并浸泡导管对管腔内及管口处附着纤维包裹鞘没有溶栓作用。

体外循环；尿激酶；深静脉置管血栓；溶栓效果

良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的关键。中心静脉置管为尿毒症患者尤其是血管条件差没能建立动静脉内瘘又需要紧急透析的患者提供了一个必要的血管通路。目前有采用导管透析增多的趋势[1]。而因各种原因引起导管堵塞而导致导管失功是其主要的并发症之一。导管失功是不能获得或维持足够的血液透析所需要的体外循环血流量，国内透析患者一般讲血流量低于200～250 mL/min定义为导管失功[2]。血栓形成是导管失功的主要原因，国外权威报道发生率为29%[3]。目前，国内外大多采用尿激酶封管法来溶栓或防止血栓形成，效果因人而异，为了明确尿激酶封管法和普通肝素封管法对于深静脉置管及管口管内血栓纤维包裹鞘的作用。我科对2013年5月至2015年5月的78例因深静脉置管堵管而被迫拔出导管的患者分别在体外环境中用尿激酶和肝素对导管腔内血栓及导管口周围纤维包裹鞘进行溶栓效果并进行比较，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2013年5月至2015年5月的78例因深静脉置管堵管而被迫拔出导管的患者（导管均是Arrowg+ard.Hemodia liysis 2-L Catheter sets）其中男45例，女33例，年龄41～78岁，将78例患者随机分为尿激酶组和肝素组，尿激酶组38例，肝素组40例，两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：将拔出的导管立即置于无菌容器内，按照正常封管液浓度用适量生理盐水分别配置尿激酶浸泡液和肝素浸泡液并分别浸泡拔出的导管。尿激酶浸泡液中尿激酶浓度为2.5万U/mL，肝素浸泡液中肝素浓度为6250 U/mL。

1.3 观察指标：分别观察两组患者10 min、30 min、1 h导管内血栓和导管口周围纤维鞘变化及溶栓情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS17.0统计软件，计量资料用标示，计数资料用频数，有分率频数，百分率表示，两组间计数资料比较χ2检验，计量资料采用±检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过肉眼观察尿激酶组对导管内血栓及导管口周围的纤维包囊鞘具有很好的溶栓作用，与肝素组比较差异有显著性意义（P＜0.01），见表1、表2。溶栓效果以10 min最佳，差异有显著性意义（P＜0.01）。

表1 两组患者对导管周围纤维包裹鞘的溶栓效果比较

表2 两组患者对导管腔内血栓的溶栓效果比较

3 讨 论

血管通路是血液透析患者的生命线，功能良好的血管通路关系着透析患者的透析质量[4]。

3.1 实验表明，在体外环境中应用尿激酶封管对血透患者深静脉置管的管内血栓及管口周围纤维包裹鞘有明显的溶栓作用，国外报道，尿激酶溶栓治疗导管内血栓形成的成功率为70%～90%[5]，而肝素组对导管内血栓及管口周围纤维蛋白鞘无溶栓作用，资料查明临床上使用的尿激酶制剂能直接作用于内瘘性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，溶栓的特异性强，全身纤溶作用小，出血率低。而肝素是一种抗凝剂，在体内外都有抗凝血作用[6]，对已形成的血栓则无溶栓作用。

3.2 本文尿激酶组38例患者中共溶栓成功32例，其中置管＜2个月的患者27例占84%，置管＞2个月患者5例，占16%。结果显示，尿激酶对于置管透析＜2个月的患者导管内及管口处血栓溶栓效果较好，而对于置管透析＞2个月或导管有感染的患者的导管内及导管口溶栓效果较差。国外有报道，导管功能不良一般发生在置管后20～90 d[7]，这个结果与国外的报道基本一致。原因分析，研究证明尿激酶不仅对新血栓的溶栓效果快，而能显著增强血管二磷酸腺苷（ADP）酶的活性，抑制血小板的聚集，从而对血栓形成起到良好的预防作用[8]。因此，应对深静脉置管的透析患者，早期间断应用尿激酶来溶解新形成的血栓和防止血栓进一步形成。

3.3 在拔出导管的患者中静脉端堵塞75例，占96%，观察拔出导管的静脉前端均有一死腔，其中均有血栓存在，试验于动、静脉端各用5 mL生理盐水以脉冲式推注，结果静脉端仍有血液残留。分析原因在临床工作中，常用5 mL生理盐水冲洗管腔，由于静脉前端有一死腔5 mL生理盐水不能将残留血液冲净，静脉管腔前端仍有血液残留，可能较易形成血栓。试验用另一导管于动静脉端各用10 mL生理盐水以脉冲式推注，结果动静脉端血液基本冲净，因此，在给患者透析结束时，动静脉端应用至少10 mL生理盐水以脉冲方式推注冲洗，推注后立即闭夹，防止血液回流，这样才能更好的防止导管动静脉前端残留血液而容易形成血栓，尤其是静脉前端血栓的形成。

3.4 试验表明，用尿激酶溶栓10 min导管再通畅率已经达到66%～71%，30 min再通畅率为11%～18%，但在临床工作中往往未能达到这一水平，分析原因在临床应用中使用尿激酶之前，静脉端口已经封堵，用注射器往管腔内注入尿激酶时，管腔内原有空气产生阻力，尿激酶溶液不能到达静脉管口周围而未起到应有作用，因此在抽吸静脉管端血液不畅时，应先用20 mL注射器尽量抽吸静脉管腔内空气，再注入尿激酶溶液才能使尿激酶溶液接触到血栓而达到应有的溶栓效果。

3.5 在深静脉置管患者回血操作时也应注意顺序。深静脉置管的患者透析结束回血时，应采用密闭式回血法。在保证动脉管路没有空气的前提下，先闭泵靠重力作用回动脉端血液，待动脉管路内血液冲净后闭动脉管路夹，再开泵回静脉端血液。防止深静脉置管动脉端管腔内血液停滞时间过长而形成血栓，动脉端冲净后只闭夹不封管，等静脉端回血完毕，先消毒皮肤深静脉置管局部，局部消毒换药结束后再封管，最后卸管路和透析器，以减少感染的机会和减少因操作触碰置管导致血液倒灌进管腔内，使管腔存血而易形成血栓的机会。

3.6 血透患者深静脉置管管腔是否通畅除了与常规护理及标准封管外，还与患者本身一些因素有关，有研究表明[9]血红蛋白越高血液越来越黏稠，血栓形成的概率越大，与此同时，透析过程中的脱水则进一步浓缩了血液。因此建议，深静脉置管的患者，应将血红蛋白值保持在正常范围以内较低水平。Fry[10]的回顾性分析中，其导管寿命的生存曲线提示糖尿病是影响导管寿命的危险因素（P=0.013）提示合并糖尿病患者更易或更早出现深静脉置管堵管的现象。此外与患者透析频率、血流量、年龄及自我护理都是影响深静脉管路通畅的因素。

总而言之，为了预防和减少深静脉置管血液透析患者发生导管失功的概率，尽早正确的使用尿激酶封管是十分重要的，这不仅能保证透析顺利进行，而且能够提高患者透析的充分性，提升血液透析患者的生存质量。

[1] 叶朝阳,付文成,戎殳,等.长期深静脉置管双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(3):231-234.

[2] 蔡晓燕,潘蓉,刘玉玲.定期尿激酶加肝素停留封管对颈内静脉留置导管功能影响[J].护士进修杂志,2013,28(4):640-642.

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[6] 杨宝峰.药理学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:266.

[7] Schwab SJ,Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them,but can’t live without them [J].Kidney Int, 1996,56(1):1-17.

[8] 张玫,刘航,郭革号.规律性尿激酶封管预防血液透析中心静脉导管栓塞的护理研究[J].护理研究,2008,22(4):1070-1070.

[9] 赵媛,姚文,吴谷奋,等.影响深静脉置管血液透析患者发生导管功能不良的临床相关因素分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(13);23-25.

[10] Fry AC,Stratton I,Farrington K,et al.Factors affecting longtern survival of tunneled haemodialysis catheters-a prospective audit of 812 tunnelled catheters[J].Nephrol.Dial transplant, 2008,23(1):275-281.

R459.5；R364.1+5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）24-0100-02