瘢痕子宫妊娠晚期引产方法探讨

赵 娟，赵 帆，黄 谱，张 琴，陈 香，晋雅凌，李雪兰

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061；3.陕西友谊医院妇产科，陕西 西安 710068；4.陕西省第四人民医院产科，陕西 西安 710043；5.兵工521医院产科，陕西 西安 710061)

瘢痕子宫妊娠晚期引产方法探讨

赵 娟1，赵 帆2，黄 谱1，张 琴3，陈 香4，晋雅凌5，李雪兰1

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061；3.陕西友谊医院妇产科，陕西 西安 710068；4.陕西省第四人民医院产科，陕西 西安 710043；5.兵工521医院产科，陕西 西安 710061)

目的观察应用宫颈球囊联合半量依沙吖啶在妊娠晚期瘢痕子宫患者引产中的疗效及安全性。方法收集2012年1月至2016年1月西安交通大学第一附属医院、陕西友谊医院、陕西省第四人民医院及兵工521医院4家三甲医院妇产科或产科收治的96例瘢痕子宫妊娠晚期引产患者，按照引产方式不同分为观察组和对照组。对照组43例，采用米非司酮联合100mg依沙吖啶；观察组53例，采用单宫颈球囊联合50mg依沙吖啶。分别对比两组患者的引产成功率、总引产时间及总产程时间，治疗后12h、24h宫颈Bishop评分情况，分娩相关并发症的发生率，以及对肝肾功能及血压的影响。结果观察组患者的引产成功率、总引产时间及总产程时间优于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.596、t=3.459、t=2.869，均P<0.05)，治疗后12h及24h观察组宫颈评分高于对照组，差异有统计学意义(t值分别为-3.420、-2.625，均P<0.05)；观察组产时应用缩宫素、宫颈裂伤的比例及对患者肝肾功能的影响明显小于对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为14.479、6.398、5.113、3.921，均P<0.05)。结论针对妊娠晚期瘢痕子宫引产的患者，使用单宫颈球囊联合半量依沙吖啶治疗的效果良好，值得在临床上推广。

单宫颈球囊；半量依沙吖啶；瘢痕子宫；引产。

由于剖宫产率的升高及二孩政策的开放，瘢痕子宫妊娠在临床上越来越常见[1]。近些年有专家认为瘢痕子宫后自然临产并经阴道分娩也是可行的[2-3]，但是对妊娠晚期的瘢痕子宫的引产方法尚未达成共识，探索这部分患者的引产方法也是目前临床上亟待解决的难题。瘢痕子宫患者在妊娠晚期出现胎儿严重畸形、突然胎死宫内、重度子痫前期合并严重的胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)等原因需要引产，如何选择一种成功率高而并发症相对少的方法至关重要。本文通过收集来自西安交通大学第一附属医院、陕西友谊医院产科、陕西省第四人民医院产科及兵工521医院产科的资料，采用回顾性病例对照研究自2012年1月至2016年1月收治的96例妊娠28周以上的瘢痕子宫的引产病例，并总结分析，探讨这类患者适宜的引产方法。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为回顾性病例对照研究，收集西安交通大学第一附属医院、陕西友谊医院产科、陕西省第四人民医院产科及兵工521医院产科4家三甲医院2012年1月至2016年1月收治的96例瘢痕子宫妊娠晚期引产患者，孕周为28～39+5周，其中严重胎儿畸形患者32例，胎死宫内患者41例，妊娠期高血压疾病需引产患者23例。96例患者中合并有妊娠期高血压疾病者共30例，合并妊娠期肝内胆汁淤积综合征者12例，全部病例均符合谢幸、苟文丽主编的第8版《妇产科学》的诊断标准。入组患者年龄25～42岁，平均(31.5±4.7)岁，平均孕周(26.6±1.8)周；30例合并重度子痫前期的患者用药前血压(176±16)/(108±11)mmHg，尿蛋白≥5g/24h。按照引产方式的不同分为对照组，共43例，采用米非司酮联合半量依沙吖啶；观察组，共53例，采用单宫颈球囊联合半量依沙吖啶。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料Table1 General information of patients in two groups[±S，n(%)]

1.2入选与排除标准

入选标准包括：①孕周>28周的瘢痕子宫需要引产患者；②有一次剖宫产病史的单胎妊娠；③无阴道分娩史；④血肌酐≤178μmol/L，谷丙转氨酶≤120U/L。

排除标准：①伴随严重的心、脑、肝、肾等器官疾病的患者；②精神病患者病情未控制，不能配合者；③生殖系统感染者；④过敏体质及对多种药物有过敏史的患者。

1.3引产指征

合并有瘢痕子宫的晚期妊娠孕妇，孕周>28周，出现以下情况之一：①严重的胎儿畸形；②突发胎死宫内；③重度子痫前期患者出现严重胎儿宫内窘迫(舒张期血流缺如)或严重FGR，生存能力低下，经患者及家属要求者。

1.4引产方法

对照组引产方法为：米非司酮片(国药准字I-20010633)50mg，口服，2次/日，共3天，第2天行利凡诺羊膜腔穿刺术，并注入100mg依沙吖啶(国药准字H63020043)。观察组引产方法为：利凡诺羊膜腔穿刺术，并注入50mg依沙吖啶，同时行单宫颈球囊宫颈放置术(型号：AY-K-1；江苏爱源医疗科技股份有限公司)，放置方法严格遵照说明书进行，并注入生理盐水150mL，球囊24h后取出。

1.5观察指标

观察并比较两组患者的引产成功情况及是否需缩宫素辅助，引产成功与否是指患者使用依沙吖啶后72h内是否分娩；对比两组依沙吖啶使用后12h、24h后宫颈Bishop评分；对比两组产程总时间(规律宫缩至胎儿娩出)及引产总时间(使用依沙吖啶至胎儿娩出)；观察合并重度子痫前期的患者分娩时的血压情况；产程并发症对比：宫颈裂伤、胎盘粘连、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、孕妇脑出血及心衰的发生情况，以及产后血清肌酐及转氨酶的变化。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组的引产成功率及产时并发症比较

与对照组相比，观察组引产的成功率显著升高，引产过程中需要辅助缩宫素的比例较低，发生宫颈裂伤的风险明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组对肝肾功能的影响明显小于对照组(肌酐：χ2=5.113，P=0.024；转氨酶：χ2=3.921，P=0.048)，有显著性差异。观察组未发生宫破裂，但与对照组比较无统计学差异，可能和样本量不足有关。两组在胎盘粘连、产后出血、羊水栓塞、心脑血管意外等产时并发症比较无统计学差异(均P>0.05)。

表2 两组的引产成功率及产时并发症比较[n(%)]

注：a入组患者，对照组n=43，观察组n=53；b成功经阴道分娩患者，对照组n=35，观察组n=51。

2.2两组患者产程时间及产程中血压控制情况的比较

观察组患者的引产总时间及产程总时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。对于30位重度子痫前期患者，两组分娩时血压水平比较无明显统计学差异，见表3。

分组引产总时间a产程总时间a血压(分娩时，mmHg)b对照组43．34±10．8910．57±3．79(147±10)/(97±7)观察组36．37±7．818．49±2．93(145±10)/(95±6)t3．4592．8690．880/1．493P0．0010．0050．381/0．139

注：a成功经阴道分娩患者，对照组n=35，观察组n=51；b对照组n=13，观察组n=17

2.3两组用药后12h及24h宫颈Bishop评分的比较

与对照组相比，观察组用药后12h、24h宫颈Bishop评分均较高，且有统计学差异(均P<0.05)，见表4。

表4 两组用药后12h及24h宫颈Bishop评分比较

注：对照组n=35，观察组n=51

3讨论

3.1瘢痕子宫的现状

近10余年来，剖宫产率显著升高，尤其在2010年达到高峰，2010年世界卫生组织(WHO)发布的调查报告指出，中国的剖宫产率高达46.2%，居世界首位[1]。近两年来，随着二孩政策的开放，剖宫产瘢痕子宫相应的后遗症逐渐出现，比如瘢痕部位妊娠，凶险性前置胎盘、子宫破裂等发病率明显上升[4-6]。在妊娠晚期因胎儿畸形、胎死宫内或妊娠合并症等原因不得不选择引产的患者中，合并瘢痕子宫的患者比例也在不断上升，对这部分患者来说，终止妊娠方法的选择是一个很棘手的问题，处理上也是难上加难。

3.2常用的瘢痕子宫引产方式

既往较多人使用米非司酮联合全量依沙吖啶进行中期妊娠引产[7-8]，这个方法诱发宫缩能力较强，但是对于瘢痕子宫的患者而言，非自然临产，宫颈条件非常差，强烈的宫缩易导致子宫破裂及宫颈裂伤等风险；而且引产时间较长，对于有妊娠合并症的患者，过长的产程不利于病情的控制，容易导致血压不稳定及心脑血管疾病的发生，而且较大剂量的依沙吖啶可加重已有的肝肾功能损害，不适用于已有肝肾功能损害的患者。也有产科医师使用宫颈球囊的方法[9]，这个方法促宫颈成熟效果很好，而且没有药物的副作用，但它是利用机械压力反射性地诱导宫缩，诱导的能力及强度不稳定，容易导致引产失败或产程过长。

3.3单宫颈球囊联合半量依沙吖啶用于妊娠晚期瘢痕子宫患者引产的优点

本研究采用单宫颈球囊联合半量依沙吖啶羊膜腔内注射的方法用于妊娠晚期瘢痕子宫患者的引产，半量依沙吖啶诱发宫缩的能力较全量有所减弱，但联合了单宫颈球囊的机械性反射刺激，诱导宫缩的能力并没有明显减低，并且宫颈球囊有很好的机械性促进宫颈成熟的作用，可以减少因宫颈不成熟而宫缩过强导致子宫破裂，也能明显缩短产程，而且半量的依沙吖啶对患者肝肾功能的影响也较小。

研究结果显示，单宫颈球囊联合半量依沙吖啶用于妊娠晚期瘢痕子宫患者引产的成功率明显升高，总的引产时间及总的产程时间缩短，而且在引产过程中需要辅助使用缩宫素的患者比例减少，宫颈裂伤的发生率明显降低，说明单宫颈球囊联合半量依沙吖啶可以更好地促进宫颈成熟，诱发有效宫缩，提高引产成功率，降低引产并发症，缩短产程。

为了研究100mg依沙吖啶与50mg依沙吖啶对患者肝肾功能影响的差异，我们检测了患者入院时及产后的血清肌酐及谷丙转氨酶水平，并将血清肌酐升高35μmol/L、谷丙转氨酶升高40U/L作为界值，结果发现对照组血清肌酐及谷丙转氨酶升高的患者数量都显著多于观察组，也就是说，降低依沙吖啶的用量是可以减少对肝脏及肾脏的损害的。

本研究显示观察组出现心脑血管意外的患者比例较小，但无统计学差异，而对于合并子痫前期患者来说，对照组及观察组产后的血压水平较入院时降低，无统计学差异，这有可能与本研究的样本量过小及患者自身产前的一般状况的差异有一定关系。对于引产导致的子宫破裂，观察组无1例发生，对照组发生2例，统计学上无显著性差异，可能与该并发症本身发病率较低，本研究样本量过小有关。

由此，可以得出这样的结论，单宫颈球囊联合半量依沙吖啶羊膜腔内注射的方法用于妊娠晚期合并瘢痕子宫患者的引产，可以有效地提高引产成功率，缩短产程时间，减少宫颈裂伤及子宫破裂的发生，值得在临床中进一步推广。此外，对于合并妊娠期高血压疾病或轻度肝肾功能损害的患者来说，这个方案有利于分娩期血压的管理，对患者肝肾等重要脏器功能的影响也明显减小，值得在临床中应用。

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[专业责任编辑：李春芳]

Methodoflaborinductioninscaruteruspatientsinlatetrimesterofpregnancy

ZHAO Juan1, ZHAO Fan2, HUANG Pu1, ZHANG Qin3, CHEN Xiang4, JIN Ya-ling5, LI Xue-lan1

(1.GynecologyandObstetricsDepartment; 2.ClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 3.GynecologyandObstetricsDepartment,ShaanxiFriendshipHospital,ShaanxiXi’an710068,China; 4.ObstetricsDepartment,FourthPeople’sHospitalofShaanxi,ShaanxiXi’an710043,China; 5.ObstetricsDepartment,OrdnanceIndustry521Hospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects and safety of cervical balloon combined with half-dose ethacridine in labor induction in scar uterus patients in late trimester of pregnancy.MethodsTotally 96 cases of scar uterus in late trimester of pregnancy treated with labor induction and admitted in gynecology and obstetrics department or obstetrics department in four tertiary first-class hospitals of First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Friendship Hospital, Shaanxi Fourth People’s Hospital and Ordnance Industry 521 Hospital were collected and divided into observation group and control group according to different labor induction methods. Forty-three patients in the control group were treated with mifepristone combined with 100mg ethacridine and 53 patients in the observation group were treated with single cervical balloon combined with 50mg ethacridine. Success rate of labor induction, duration of induction, length of total stages of labor, cervical Bishop score at 12 hours and 24 hours after treatment, incidence of complications associated with induction, influence on hepatorenal function and blood pressure were compared between two groups.ResultsSuccess rate of induction, duration of induction and length of total stages of labor in the observation group were better than those in the control group, and differences had statistical significance (χ2=5.596,t=3.459,t=2.869, allP<0.05). Cervical Bishop scores at 12 hours and 24 hours after treatment in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (tvalue was -3.420 and -2.625, respectively, bothP<0.05). Oxytocin use rate, cervical laceration rate and influence on liver and kidney function in the observation group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 14.479, 6.398, 5.113 and 3.921, respectively, allP<0.05).ConclusionSingle cervical balloon combined with half-dose ethacridine has good effect in scar uterus patients in late trimester of pregnancy with labor induction. It is worthy of clinical applicaiton.

single cervical balloon; half-dose ethacridine; scar uterus; labor induction

R719

A

1673-5293(2017)10-1236-03

2017-04-24

陕西省科技攻关资助项目(项目编号：2015SF124)

赵 娟(1982-)，女，主治医师，在读医学博士，主要从事产科病理研究。

李雪兰，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.024