真武汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者心功能及血液流变学指标的影响*

胡雪松 石立鹏 刘本华 杜怡雯 许一帆 胡黎文 刘明怀△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆408300）

真武汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者心功能及血液流变学指标的影响*

胡雪松1石立鹏2刘本华2杜怡雯1许一帆1胡黎文1刘明怀2△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆408300）

目的观察真武汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者心功能及血液流变学指标的影响。方法患者70例按随机数字表法分为对照组和治疗组各35例，对照组予以慢性心力衰竭规范化药物治疗，治疗组在对照组的基础上加用真武汤合血府逐瘀汤治疗。4周为1个疗程，1个疗程后，观察两组患者临床疗效及治疗前后中医证候疗效、血浆NT-proBNP水平、心脏超声指标、血液流变学指标的变化。结果治疗组在临床疗效、中医证候疗效均高于对照组（P＜0.05）；治疗组对血浆NT-proBNP水平、心脏超声指标、血液流变学指标的改善程度均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。安全性指标在治疗前后未见明显变化（P＞0.05）。结论真武汤合血府逐瘀汤治疗慢性心力衰竭疗效确切，安全性高，可明显改善患者临床症状和中医证候，提高心功能和心脏射血分数，降低血浆NT-proBNP水平和血液流变学指标水平。

真武汤 血府逐瘀汤 慢性心力衰竭 心功能 血液流变学

慢性心力衰竭（CHF）是各类型心脏疾病发展的最终阶段。心衰患者反复出现病情恶化需住院治疗，在院治疗后好转出院，院外各种诱因下再次病情恶化住院的周期性规律，其心脏功能呈难以逆转的螺旋式下降，患者往往在5年之内死亡[1]。现代医学中CHF的基本治疗方案是将ACEI或ARB、β受体阻滞剂及利尿剂三者联合使用，必要时使用洋地黄类药物[2]，但此方案有药物不良反应率高等问题存在，一定程度上限制了临床运用。如何提高心衰患者的生活质量并改善长期预后，从而降低心衰的再住院率及病死率，是目前心衰系统化治疗的出发点，也是心衰防治的热点和难点。因此，确有疗效的中医治疗手段逐渐在CHF的治疗中发挥着越来越巨大的作用。笔者采用真武汤合血府逐瘀汤治疗CHF（阳虚水泛兼血瘀证），在临床中取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准及心功能分级标准均参照中华心血管杂志颁布的 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]中的诊断标准。中医诊断标准根据2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中的诊断标准[4]，中医辨病为心衰病，辨证为阳虚水泛兼血瘀证。纳入标准：符合慢性心力衰竭西医诊断标准，且心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级；中医辨病为心衰病，辨证为阳虚水泛兼血瘀证；年龄45～70岁；1周内未服用中药汤剂及中成药；自愿参加并签署知情同意书。排除标准：年龄小于45岁或大于70岁者；急性心功能不全、高度房室传导阻滞、急性心肌梗塞、未控制的高血压、血糖未达标、严重感染等者；严重肝肾功能异常、内分泌系统及造血系统严重原发病者；有精神异常及不能配合服药者；依从性差，不能配合药物治疗者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年3月在重庆市垫江县中医院心病科住院部收治的CHF患者70例，按随机数字表法分为对照组和治疗组各35例。治疗组男性16例，女性19例；年龄45～70岁，平均（63.38±4.69）岁；病程2.0～5.4年，平均（3.11±0.49）年；合并高血压病18例，血糖异常8例，高血脂17例，慢性阻塞性肺疾病5例。对照组男性18例，女性17例；年龄45～70岁，平均（63.73±4.34）岁；病程1.9～5.6年，平均（3.23±0.42）年；合并高血压病19例，血糖异常6例，高血脂15例，慢性阻塞性肺疾病4例。两组患者性别、年龄、病程及合并病等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础治疗：两组患者均接受相同的生活方式指导，如低盐饮食、适量饮水、适度体育锻炼并监测体质量、戒烟、戒酒等。对照组依据慢性心力衰竭诊疗指南规范化药物治疗[3]，药物包括：厄贝沙坦（Sanofi Clir SNC，国药准字H20140007）150 mg，每日1次；比索洛尔（北京朗依制药有限公司，国药准字H20000043）2.5mg，每日1次，逐渐增加至目标剂量并维持；螺内酯（上海信谊万象药业有限公司，国药准字H31021273）20mg，每日1次。上述药物在患者可耐受情况下长期规范服用。利尿剂予呋塞米（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163）20mg，每日1次，地高辛（上海信谊万象药业有限公司，国药准字H31020678）0.125mg，每日1次。根据患者水钠潴留和心力衰竭情况调整剂量和用药时间，并注意维持水/电解质平衡。治疗组在对照组的基础上予以温阳利水、活血化瘀之真武汤合血府逐瘀汤：茯苓15 g，白芍药12 g，白术15 g，生姜9 g，制附子9 g，当归12 g，生地黄9 g，桃仁12 g，红花12 g，枳壳6 g，赤芍12 g，柴胡6 g，桔梗12 g，川芎15 g，牛膝12 g，甘草6 g。在笔者所在医院药房以煎药机水煎取汁，每次150 mL，每日2次温服。两组均以4周为1个疗程，1个疗程后评价临床治疗效果。

1.4 观察指标1）观察患者治疗后临床症状、体征的变化情况，并对中医证候进行量化积分。对中医主症按无、轻度、中度、重度依次记0、2、4、6分，次症依次记0、1、2、3分。2）观察治疗前后血浆NT-proBNP水平的变化。3）观察治疗前后心脏超声指标的变化，具体包括左室射血分数 （LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、心搏出量（CO）等。4）观察治疗前后血液流变学指标的变化，具体包括全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等。5）同时记录不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参考文献[5]拟定。1）心功能疗效标准。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级以上。有效：心功能提高超过1级而不到2级。无效：心功能提高不足1级甚至恶化。2）中医证候疗效标准。显效：临床症状基本消失或完全消失，证候积分减少70%。有效：临床症状明显好转，证候积分减少30%至70%。无效：临床症状无明显好转或恶化，证候积分减少不足30%或超过治疗前。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。治疗组中医证候疗效亦优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

见表3。两组血浆NT-proBNP水平较治疗前均显著下降（P＜0.01），治疗组较对照组下降更为明显（P＜0.05）。

表3 两组血浆NT-proBNP比较（pg/mL，±s）

表3 两组血浆NT-proBNP比较（pg/mL，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别n治疗前 治疗后治疗组35 3.64±0.36 2.90±0.31**△对照组35 3.62±0.45 3.11±0.35**

2.4两组治疗前后心脏超声指标比较 见表4。两组患者心脏超声指标LVESD、LVEDD、CO、LVEF较治疗前明显改善 （P＜0.01），其中治疗组LVESD、LVEDD、LVEF改善更为明显（P＜0.01），而CO组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后心脏超声指标比较（±s）

表4 两组治疗前后心脏超声指标比较（±s）

组 别 时 间LVESD（mm）LVEDD（mm）CO（L/min）LVEF（%）治疗组 治疗前（n＝35） 治疗后对照组 治疗前45.37±5.58 56.32±5.13 3.45±0.76 43.58±4.45 39.57±4.54**△51.72±5.34**△4.76±0.81**△△53.45±4.80**△44.88±4.57 56.68±5.24 3.52±0.63 45.13±4.31（n＝35） 治疗后42.51±3.78**53.81±5.08**4.23±0.95**49.53±4.61**

2.5 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表5。两组患者血液流变学指标全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原较治疗前明显改善（P＜0.01），组间差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

表5 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表5 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

组 别 时 间 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）治疗组 治疗前（n＝35） 治疗后对照组 治疗前6.54±1.72 18.17±4.55 2.05±0.61 3.66±0.43 5.15±0.87**△△11.25±1.84**△△1.29±0.37**△△2.46±0.70**△△6.72±1.69 18.62±3.77 2.16±0.56 3.58±0.33（n＝35） 治疗后5.89±1.24**12.60±2.68**1.92±0.41**2.93±0.78**

2.6 不良反应1个疗程后，两组患者血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常；治疗期间，治疗组1例患者出现腹泻，对照组2例患者出现皮肤瘙痒，均在对症处理后改善，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

CHF是一种由于各种致病因素引起心肌结构变化、收缩和（或）舒张功能出现异常，导致心排血量不能维持组织、器官新陈代谢需要的病理状态，是一种病情严重的心血管综合征，且随着我国老年化趋势加重，其发病率不断上升[5]。

CHF在古代文献中并无直接对应病名，历代医家一般将其归于中医学 “心悸”“惊悸”“怔忡”“喘证”“水肿”等范畴[6]。直到进入现代以来，“心衰”才作为正式病名被官方纳入教科书中[7]。本病病位在心，与肺脾肾三脏密切相关，其基本病机是本虚标实，本虚是心衰发展的基本要素，同时常夹杂血瘀、痰浊或水饮之病理产物，标实往往影响患者的症状表现及变化情况[4]。而阳虚水泛兼血瘀证患者多为心病日久，致使心肾阳虚，心气推动全身血脉运行，心阳虚则血行无力，久而成瘀；肾主水，肾阳推动全身水液代谢，肾阳虚则推动无力，形成水饮之邪。故治疗上应当标本兼顾，心肾同治；施以益气温阳、活血利水之法，予以真武汤合血府逐瘀汤。

真武汤来源于《伤寒论》，是治疗阳虚水泛的代表方和基础方。方中附子大壮肾阳以化气行水，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，两者合用能利水消肿；生姜辛温散水，白芍药利水气，并可抑制附子刚燥之性。动物实验表明[8]，真武汤可改善慢性心力衰竭大鼠心室重塑，缓解心肌肥厚，抑制心衰的发生，此作用可能与通过激活TGF-β/JNK信号有关。多项临床研究表明[9-10]，真武汤加减具有改善患者中医症状，改善心功能的作用。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，为治疗“胸中血瘀证”之代表方，方中配伍大量活血化瘀之品，如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花，并以牛膝引瘀血下行；桔梗为舟楫之剂，载药上行，柴胡理气升阳，两药合枳壳升降相宜，调气行血；生地黄凉血祛瘀，当归滋养阴血，在祛瘀同时防止伤正；甘草兼为佐使，调和药性，从而达到活血祛瘀的目的。动物实验研究表明[11-13]，血府逐瘀汤不同剂量下均可以不同程度地改善心功能，抑制心肌病理改变，恢复血管形态及活性因子水平，可帮助心肌血管再生，对心肌缺血再灌注损伤大鼠具有显著的防护作用。李春芳发现使用加味血府逐瘀汤治疗慢性充血性心力衰竭，治疗组总有效率、ANP、LVEF等指标显著优于对照组[14]。故此，真武汤合血府逐瘀汤可使阳气得复，水饮得消，瘀血尽祛，从而达到标本兼顾，心肾同治的目的。

血液流变学在CHF的研究中正在获得越来越多的重视，研究显示[15-16]，CHF患者血流变学指标往往高于常人，其血液呈现高凝固性、高黏稠性的状态，此状态的产生可能与心力衰竭状态时的多种病理因素有关，如心脏的舒缩功能障碍、组织缺血缺氧、血小板激活、血管内皮细胞损伤等。因此，血液流变学指标检测可用于帮助判断CHF的严重程度，也可用于评价对CHF的治疗效果。因此我们认为，对于阳气亏虚血瘀证CHF患者，其心力衰竭引发的多种病理因素导致了血液流变学指标异常，而血液流变学指标异常进一步加重心衰。故在阳虚水泛兼血瘀证CHF患者的治疗过程中，应当重视血液流变学指标的动态监测，在判断疾病进展程度的同时，也可用于评估治疗效果。

本研究结果显示，真武汤合血府逐瘀汤能够明显改善CHF患者的临床症状、改善中医证候、降低血浆NT-proBNP水平、提高左室射血分数、改善患者心功能及血液流变学指标。其机制可能为改善CHF患者血液高凝状态，从而改善心肌微循环，增加心肌供血供氧，减轻心肌缺血缺氧，从而改善心功能，减轻患者临床症状。

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Influence of Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on Cardiac Function and Hemorheology in Patientsw ith Chronic Heart Failure

HU Xuesong，SHILipeng，LIU Benhua，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Objective：To observe the effect of Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and hemorheology in patientswith chronic heart failure.Methods70 patients with chronic heart failure were randomly divided into the treatment group and the control group，35 cases respectively.The control group

standard therapy，while on this basis，the treatment group was treated with Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction.The treatment lasted for 4 weeks.After treatment，the clinical efficacy，TCM symptom efficacy，NT-proBNP，the level of cardiac ultrasound and hemorheology were compared before and after treatments.ResultsThe total effect rate of clinical efficacy and TCM symptom efficacy in the treatment group were better than those in the control group（P＜0.05）.The improvement of NT-proBNP，the level of cardiac ultrasound and hemorheology in the treatment group was better than that in the control group（P＜0.05 or P＜0.01）.There was no significant difference in the safety index before and after treatment（P＞0.05）.ConclusionZhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction has a reliable curative effect and security on patients with chronic heart failure.It can not only improve clinical comprehensive efficacy and TCM symptom efficacy，and increase cardiac function and left ventricular ejection fraction，but also can decrease plasma levels of NT-pro BNP and hemorheology.

Zheuwu Decoction；Xuefu Zhuyu Decoction；Chronic heart failure；Cardiac function；Hemorheology

R541.6+1

A

1004-745X（2017）10-1803-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.036

全国基层名老中医专家传承工作室 （国中药办人教发〔2015〕25号）；重庆市垫江县科委项目（No.djkjxm2016jsyfysfyy043）

△通信作者（电子邮箱：lmh95f50do@163.com）

2017-05-14）