吻合血管的断鼻再植1例①

董兴中，郑向明，郝文欢，于国臣

(佳木斯骨科医院显微外科，黑龙江 佳木斯 154002)

吻合血管的断鼻再植1例①

董兴中，郑向明，郝文欢，于国臣

(佳木斯骨科医院显微外科，黑龙江 佳木斯 154002)

吻合血管；断鼻再值术；血管危象

外鼻离断后不吻合血管原位回植成活率低。我科利用显微外科技术，吻合血管断鼻再植一例，术后及时处理血管危象，使断鼻再植成活。

患者男，34岁，被他人用刀砍伤鼻部，2h后来我院急诊。查体：创口由右侧鼻翼中外1/3处起始，经鼻背左侧鼻翼沟、至左侧面颊部近横弧形创口，共长约12.0cm。术中探查见：外鼻基本离断，鼻尖部及鼻小柱、右侧鼻翼中内2/3左侧鼻翼大部离断，仅左侧鼻翼脚处少许皮肤相连；黏膜及鼻翼软骨完全离体、可见少量鼻骨骨碎屑；鼻中隔斜形离断，鼻小柱大部分离断，鼻腔外露、下鼻甲可见；以上创面渗血，其中外鼻创伤面积4.0cm×4.0cm。术中仔细清创，清除异物及骨碎屑，于鼻背上半找到静脉断端；两侧面动脉鼻翼支断裂，在显微镜下标记两侧面动脉鼻翼支；分别吻合鼻背静脉及两侧面动脉鼻翼支，吻合后通血良好，离断远端出血情况良好。缝合左右两侧鼻翼的黏膜层、鼻中隔软骨及两侧鼻中隔黏膜，重建左侧及右侧鼻腔；重建鼻翼软骨与鼻骨间的连接，缝合双侧鼻翼的结缔组织，固定鼻翼软骨；重建鼻小柱的软骨支撑；缝合鼻背皮肤，分层缝合左侧面颊部的创口；以油纱适度填塞左右两侧鼻腔；包扎创面，手术结束。术后应用改善微循环药物等治疗。术后8h，回植外鼻大部皮色暗紫，指压后皮色变白，鼻尖点可见皮色苍白；给予低分子肝素钠、罂粟碱等肌注，并分别于两侧鼻翼缘创口放置乳胶引流条，引出暗色血性液体分别约1.0mL。术后24h，外鼻皮色渐好转。术后3d，鼻背部暗紫色转红，鼻尖部皮色转红，拔出引流条，继续应用低分子肝素钠、罂粟碱等肌注。术后5d，外鼻皮肤红润，皮色近正常。术后7d，拆除缝线，创口基本愈合。见图1～4。

讨论：

①鼻部离断属特殊组织离断再植成功率相对较低。鼻部血供丰富，血管非常纤细，缺少知名血管。对鼻部复合组织断裂离体简单直接缝合，因组织量大建立血供营养的接触面小，成功率低；若修整鼻背的复合组织，仅余皮肤或真皮下血管网皮瓣回植，则愈合后鼻部的外形欠佳，需多次整形。本病例应用显微外科血管吻合技术，在10倍手术显微镜下采用10～11个零尼龙显微缝线、吻合面动脉鼻翼支及鼻背部静脉，保障离断远端的血供。术后鼻腔采用膨胀海绵支撑,并采用肝素等抗凝剂, 术后注意血管危象的观察并及时对症处置。离断的鼻部组织只要条件允许,均可采用显微技术再植。

图1 术前 图2 术中 图3 术后 图4 一月后

②外鼻的血供丰富，主要来自眼动脉、面动脉及颌内动脉，鼻下半部主要来自面动脉的分支；静脉主要通过面静脉回流。本例病人因是刀伤，创面较规则，未见明显的血管及组织的撕脱，血管条件较好；吻合血管时，剥离血管外膜即可。

③彻底清创是一期愈合的先决条件。术中的彻底清创，清除失活组织，并清除大部的间生态组织，反复冲洗，从而保证了组织的成活。

④及时处置断鼻再植后的血管危象：动脉及静脉危象。本例术中未放置乳胶引流条，包扎时未予加压包扎。术后8h出现回植外鼻大部皮色暗紫，指压后皮色变白，鼻尖点可见皮色苍白等血管危象。及时给予低分子肝素钠、罂粟碱等处置，并分别于两侧鼻翼缘创口放置乳胶引流条，引出暗色血性液体分别约1.0mL。术后24h，外鼻皮色渐好转。术后3d，鼻背部暗紫色转红，鼻尖部皮色转红，拔出引流条，继续应用低分子肝素钠、罂粟碱等肌注。术后5d，外鼻皮肤红润，皮色近正常。由上可得出，及时处置断鼻再植后的血管危象，是断鼻再植成功的保障。

⑤本例病例吸取的教训是：术中或术后及早应用低分子肝素钠、罂粟碱等，防止血管痉挛。术中放置乳胶引流条，创区加压包扎等，改善局部循环。术后可应用持续红外线照射、高压氧等辅助治疗，以促进回植皮瓣成活。

董兴中(1965～)男，黑龙江佳木斯人，学士，副主任医师。

郑向明(1969～)男，辽宁丹东人，学士，主治医师。E-mail:ygc1962@163.com。

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