应用PDCA循环的医院医保管理初探

高萍

应用PDCA循环的医院医保管理初探

高萍

目的 探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保管理中的价值。方法 分析我院2015年1—12月在医院医保管理过程中实施PDCA循环，应用PDCA循环管理模式建立医院医保管理体系，进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的系列数据指标并与应用前进行对照并做相应统计学处理。结果 PDCA循环医保管理模式后医务人员的医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高，P＜0.05；医保指标完成总额明显提高。结论 实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量，并可更好的控制医保费用，维护消费者的权益。

PDCA循环；医院；医保管理

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查本院在2015年1月开始对医疗保险的管理实施PDCA循环管理模式前后，本单位随机抽取在我院PDCA实施前医院工作人员319名，患者200名，PDCA实施后医务工作人员334名，患者200名。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段 按照PDCA循环管理的步骤，将医院医保管理计划阶段分解为现状分析、目标确定和医保管理重点三个步骤。

（1）医保管理现状：我国的医疗资料和医疗服务水平分布不均匀，分级诊疗制度尚未健全，而大型公立医院的医疗资源设备更完善，导致大型公立医院接诊数量增长速度快，医保患者数量不断增加。社会医疗水平在发展的同时，患者的疾病谱在不断变化，人均寿命得到延长，各种慢性疾病和重症患者的比例随之增加，医疗费用随之增长，有效的医保资金无法满足人民群众的医疗需求，医保资金压力不断增加。作为大型的综合性公立医院，具有一定的公益性质，需要实施一定的社会服务和对口支援政策，药品零差率的政策实施，导致医院的空间利润不断下降，而政府的补偿力度较小，医院的经济压力大。

（2）确立目标：提高医保管理质量，转变传统管理观念，在为群众提供优质医疗服务的同时，加强经济管理，合理的控制医保费用，保证医院的良性运行和发展，确定医保管理目标不超支，并争取结余。加大医保政策宣传，指导各科室完成医保管理目标。

（3）明确医保管理重点：完善医疗分级管理措施，推行下基层的理念，加强医疗费用管理，控制医疗费用的增长，降低次均费用。保证患者医疗费用的知情权，减少不必要的医患矛盾纠纷。每季度定期召开PDCA循环管理相关责任单位会议，制定合理流程。对发现的问题及时进行集体讨论分析、监督整改。

1.2.2 实施阶段 关注卫生行政部门新的医保政策动向，加强医保政策的宣传和实施力度，对医务人员进行定期的医保政策培训，并进行培训后考试，成绩不合格者纳入综合目标考核内容，并进行认真总结，提高认识。实施考核强化培训效果，提高对告示栏、电子屏及政策宣传单的使用率，另外每当有新医保政策时要通过医院内部信息网络系统弹出提醒窗口，提高医务人员对医保政策的了解度。设立医保考核方案，对各科室的收治病种，常规诊疗费用进行统计，在遵循临床路径，保证合理诊疗的基础上设定定额指标，超支扣费，节省奖励。建立有效的医保管理沟通，形成问题反馈、解决、总结的问题沟通体系，为患者快速解决参保问题。加强以医保管理监督，通过医院信息管理系统对医保费用实时监控，有超额情况及时将数据反馈给科室负责人，分析原因，调整医疗行为。

1.2.3 检查与改进阶段 制定医保管理绩效评价标准，定期对评价标准进行考核，在年终进行医保管理效果的评价中，根据医保管理质量的改进情况，及时对相关内容进行调整，以适应医院发展的需要。

1.3 观察指标

调查PDCA循环管理模式应用前和应用后，随时抽取医务人员的医保政策知晓度并进行评分，设计医保政策调查知识调查问卷，分值0～100分，分数越高表示医保政策了解越全面[4]。另在PDCA循环管理应用前后各随机抽取200例住院医保患者，调查患者对医保咨询的满意度，设计医保咨询满意度调查问卷，总分0～50分，＞40分为非常满意，25～39分为一般满意，＜25分为不满意，满意率=一般满意率+非常满意率[5]。统计PDCA循环管理应用前后200例住院医保患者医保指标额度的完成情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0系统统计所有数据，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，采用t 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医保政策知晓情况

PDCA循环管理模式应用前医务人员的医保政策知晓度评分为（80.2±4.0）分，低于实施后的医保政策知晓度评分（93.3±4.5）分，实施前后的评分差异具有统计学意义，P＜0.05。

2.2 医保咨询满意度

PDCA循环管理模式应用前后患者医保咨询满意度分别为99.0%、91.0%，实施前医保咨询满意度低于实施后，P＜0.05，见表1。

2.3 医保指标完成情况

在2015年1—12月PDCA循环管理模式应用后，医保指标完成总额比2014年1—12月改善，且达到医保机构制定的指标范围。住院患者总费用及次均费用较以前大幅下降；平均住院日较前下降2.69天，药占比下降21.31%，PDCA循环管理模式应用前后的住院患者总费用及次均费用差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 医保咨询满意度

表2 应用PDCA前后指标情况比较

3 讨论

PDCA循环也可称为质量循环，取自英文单词Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（处置）的首字母，其定义是按照顺序进行循环质量管理的科学的程序，以提高管理质量和管理效率[6]。通过将PDCA管理模式应用在医院的医保管理中，可提高医保的管理质量和医保资金的利用效率，为患者提供更好的服务质量，对促进持续改进医保质量具有非常重要的价值[7]。

在医保管理中应用PDCA循环，将医保管理看成PDCA循环圈，在计划阶段，对医院医保管理的现存问题进行分析，并提出管理目标，明确管理重点，之后根据所确定目标和管理重点实施具体的医保管理质量改进计划，对实施成效进行检查并处理，形成不断的质量循环，从而降低医保管理成本，控制医保费用的不合理增长，提高医院的管理水平[8]。从结果中可看出在PDCA循环医院医保管理应用后医务人员的医保政策知晓度、患者医保咨询满意度以及医保完成指标均较实施前有改善，说明PDCA医院医保管理模式对于提高医院的医保管理质量具有效果。各项指标（次均费用、药占比等）均有下降，减少药物的过度使用，保护急危重症患者能够得到较为及时的救助，合理治疗，合理用药，充分利用有限的医疗资源。

综上所述，实施基于PDCA循环的医院医保管理可有效提高医院医保管理质量。

[1] 蒋阿凤，包思敏，张云，等. 基于PDCA循环的医院医保管理研究[J]. 现代医学，2014，51（5）：539-542.

[2] 高艳. PDCA循环原理在医院综合档案室管理和建设中的运用初探[J]. 办公室业务，2017，26（3）：120.

[3] 朱建芳. 综合医院中医科门诊运用PDCA循环实施护理质量管理初探[J]. 实用临床医药杂志，2015，19（20）：195-197.

[4] 李男君. 基于PDCA循环的医院医保管理研究[J]. 中国卫生产业，2016，13（14）：4-6.

[5] 张娟，张洪成. 探讨PDCA循环在医院医保管理中的应用[J]. 现代医院管理，2015，13（4）：69-71.

[6] 丁雄，吴风富，宋莹. 品管圈与戴明环在医保病案质量管理中的应用[J]. 现代医院管理，2015，13（4）：72-74.

[7] 岳毅. PDCA循环在医院医保总额预付制管理中的应用[J]. 管理观察，2017，37（6）：101-103.

[8] 李扬，郝晓刚，杨燕，等. PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J]. 中国医疗保险，2013，6（10）：49-51.

Discussion on Hospital Medical Insurance Management Based on PDCA Cycle

GAO Ping Medical Insurance Office, Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xuzhou, Xuzhou Jiangsu 221000, China

Objective To explore the value of PDCA cycle management model in hospital medical insurance management. Methods Analysis of our hospital from January 2015 to December 2015 in the hospital medical insurance management in the implementation process of PDCA cycle, the application of PDCA circulation management mode to establish the hospital medical insurance management system, health insurance management plan,revise and implement and cycle and improve a series of data indicators,and compared with before application, and do the corresponding statistical treatment. Results After the PDCA cycle medical insurance management model, the medical staff 's health insurance policy awareness degree,the patient' s satisfaction with the medical insurance consultation were improved, P ＜0.05; the total amount of medical insurance completion was improved obviously. Conclusion The implementation of PDCA cycle based hospital medical insurance management model can improve the quality of health care services, and better control of health insurance costs, safeguard the interests of consumers.

PDCA cycle; hospital; medical insurance management

R197

A

1674-9316（2017）24-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.010

徐州市中医院医保办，江苏 徐州 221000

随着我国经济水平、医疗模式的不断转变，各种医疗改革政策不断出台，医疗保险覆盖层面越来越广泛，而医院作为医疗保险的主要消费场所，在医保管理方面面临着诸多的问题，如何完善医疗保险服务质量，提高医保的服务效率，并对医保费用实施有效的控制和管理对医院的未来和发展有重要的影响[1-2]。PDCA循环又可称为质量环，是管理学中全面质量管理遵循的科学程序，适用于一切循环渐进的管理工作中[3]，为提高医院医疗保险管理质量，医院自2015年1月起建立基于PDCA循环的医院医保管理模式，取得了成效，结果报道如下。