我国助产士门诊对初产妇分娩方式及分娩结局影响的Meta分析

欧阳娜，瞿 佳，刘 可，高玲玲

（中山大学护理学院，广东 广州 510080）

我国助产士门诊对初产妇分娩方式及分娩结局影响的Meta分析

欧阳娜，瞿 佳，刘 可，高玲玲

（中山大学护理学院，广东 广州 510080）

目的评价我国助产士门诊对初产妇分娩方式、妊娠结局的影响。方法采用计算机检索PubMed、Web of Science、CNKI、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库中所有助产士门诊对初产妇分娩方式与妊娠结局影响的随机对照试验(RCT)、类实验性研究，并追溯文献综述和参考文献以防漏检。2名评价者独立检索、筛查文献、提取数据、评价纳入文献的方法学质量并交叉核对后，用RevMan 5.2行Meta分析。结果共纳入14项RCT和5项类实验性研究，包括3 861例研究对象。Meta分析结果显示助产士门诊可提高初产妇的自然分娩率（OR=2.71，95%CI为2.33～3.14，P＜0.001）、减少初产妇产后大出血的发生率（OR=0.32，95%CI为 0.18～0.58，P＜0.001）、降低新生儿窒息的发生率（OR=0.22，95%CI为 0.11～0.44，P＜0.001）、减少巨大儿的发生率（OR=0.31，95%CI为 0.21～0.47，P＜0.001）。结论助产士门诊能有效提高初产妇的自然分娩率、降低产后大出血、新生儿窒息和巨大儿等不良结局的发生率。

助产士；门诊；初产妇；分娩方式；分娩结局；Meta分析

助产士是为孕产妇提供连续性、高水平的医疗服务的主要照顾者，在传统医疗模式中其工作局限于产房，近年来随着助产士门诊的开展，助产士的工作延伸到产前、产中和产后的全程管理中[1]。评价助产士门诊效果的主要结局指标包括分娩方式，产后大出血、新生儿窒息和巨大儿等分娩结局的发生率等，目前研究对助产士门诊的开展效果评价不一，对于是否能降低剖宫产率，减少产后大出血、新生儿窒息、巨大儿等不良结局的发生率存在争议[2-5]。因此本研究应用Meta分析的方法，评价助产士门诊对分娩方式和分娩结局的影响，以期为医院开设助产士门诊、统一助产士门诊评价指标并提高助产士门诊的服务效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究采用完全回顾性文献检索方法，在 PubMed、Web of science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网全文数据库（CNKI）、中国科技期刊数据库（VIP）和万方数据库数据库上，对建库至2016年4月的文献进行检索，检索关键词为“助产士”、“助产”、“产科”、“高级护士”、“围产期”、“护理”，英文检索词为“nurse midwives”、“perinatal”、“nursing clinic”、“outpatient”、“China”、“Chinese”。 必要时某几个检索词之间采用“and”或“or”连接进行二次检索。

1.2 原文及数据获取途径 运用所有相关的主题词和关键词进行检索，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找并阅读全文，并辅以手工检索，同时追随主题相关文献和综述的参考文献，以保证查全率。

1.3 文献筛选标准 纳入标准如下：（1）研究类型为已公开发表的评价助产士门诊对初产妇作用的RCT、类实验性研究，语种为中文或英文；（2）纳入的研究对象为初产妇；（3）研究的实验组采用助产士门诊，对照组采用常规门诊模式，剔除重复报道、报道信息不全、综述及经验分享类文献；（4）研究的结局指标为初产妇的分娩方式或产后大出血、新生儿窒息、巨大儿等分娩结局的发生率等，至少有其中1项。文献排除标准：（1）仅有摘要，无法获取全文者；（2）不是以助产士门诊和常规门诊互为对照者。

1.4 文献质量评价 由2名筛选员按照Cochrane系统评价手册（Version 5.1.0）以及“非随机对照临床使用治疗评价标准与计分表”对文献进行独立评价，如有分歧，则由双方讨论或第3方仲裁决定。RCT采用Cochrane系统评价手册评价，评价的内容包括:（1）描述随机序列的产生；（2）分配隐藏；（3）研究对象是否使用盲法；（4）结果测量是否使用盲法；（5）未完成数据的描述；（6）选择性报告；（7）其他偏倚。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为高质量（A级）；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为中等质量（B级）；完全不满足上述标准发生偏倚的可能性为高度，为低质量（C级）。类实验性研究采用 “非随机对照临床使用治疗评价标准与计分表”评分，评价内容包括：（1）分组方法；（2）盲法；（3）所有病例纳入分析；（4）基线资料；（5）诊断标准；（6）混杂因素。总分0～12分，评分≥8分者为高质量。

1.5 资料提取 阅读全文后进行资料提取，包括作者、发表日期、样本特征、样本量、抽样和分组方法、研究对象的基本资料、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.6 资料分析 采用RevMan 5.2对提取的资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若 P＞0.1，I2＜50%，可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有异质性，寻找异质性产生的原因，并采用亚组分析和敏感性分析，尽可能消除异质性。若未找到异质性产生的原因，则选择随机效应模型进行Meta分析，并采用敏感性分析检测数据结果强度。对度量衡单位相同的连续变量计量资料选取加权均数差 (weighted mean difference,WMD)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示，计数资料采用比值比(odd ratio,OR)和95%CI表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。当纳入研究＞5篇时，绘制漏斗图以评估发表性偏倚对Meta分析结果的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献549篇，其中PubMed 144篇，Web of sicence19篇，CNKI 117篇，CBM 116篇，万方数据库153篇。阅读题目和摘要后剔除不同数据库重复发表和明显不符合纳入标准的文献530篇，进一步阅读全文，选取设计良好的RCT和类实验性研究，最终纳入19篇文献，包括14项RCT及5项类实验性研究。纳入文献的一般情况详见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.2 纳入文献的方法学质量 纳入的19篇文献中，14篇RCT采用Cochrane系统评价手册评价，其中1篇RCT的证据等级为 “A”，13篇RCT的证据等级为“B”，多数研究在盲法实施上存在不足，且有2篇文章采用高风险的随机分配方法，有3篇文章的随机分配方法不清楚。5篇类实验性研究采用“非随机对照临床使用治疗评价标准与计分表”评价，评分均＞8分，为高质量水平。具体评分情况见表2、表3。

表2 纳入文献的随机对照试验的方法学质量评价

表3 纳入文献的非随机对照试验临床使用评价标准与记分表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 助产士门诊对初产妇分娩方式的效果 18项研究对初产妇分娩方式进行评价，共3 761例患者，其中干预组1 880例，对照组1 881例。将纳入的18篇文章进行Meta分析，结果显示见图1。各研究间无异质性 （P=0.66，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：接受助产士门诊的初产妇自然分娩率较对照组高，差异有统计学意义（OR=2.71，95%CI为 2.33～3.14，P＜0.001）。采用漏斗图评估发表偏倚，可见漏斗图基本对称，提示发表偏倚较小，见图2。

图1 助产士门诊对初产妇分娩方式的影响

图2 助产士门诊对初产妇分娩方式影响的漏斗图

2.3.2 助产士门诊对减少初产妇产后大出血的效果

纳入5项研究，共991例患者，其中接受助产门诊的初产妇515例，对照组476例。各研究间无异质性（P=0.87，I2=0），故采用固定效应模型。 Meta分析结果显示：接受助产士门诊的初产妇产后大出血发生率较对照组低，差异有统计学意义（OR=0.32，95%CI为 0.18～0.58，P＜0.001），见图 3。

图3 助产士门诊对减少初产妇产后大出血的影响

2.3.3 助产士门诊对减少新生儿窒息发生率的效果

纳入8项研究，共1 862例患者，其中干预组933例，对照组929例。各研究间无异质性（P=0.91，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：接受助产士门诊的新生儿窒息发生率较对照组低，差异有统计学意义（OR=0.22，95%CI为 0.11～0.44，P＜0.001），见图4。采用漏斗图评估发表偏倚，见图5，可以看出漏斗图左边明显多于右边，不呈基本对称分布，提示发表偏倚的影响较大。

图4 助产士门诊对新生儿窒息发生率的影响

图5 助产士门诊对新生儿窒息发生率影响的漏斗图

2.3.4 助产士门诊对减少巨大儿发生率的效果 纳入6项研究，共1 710例患者，其中接受助产门诊的初产妇858例，对照组852例。各研究间无异质性（P=0.84，I2=0），采用固定效应模型。 Meta分析结果显示：接受助产士门诊的初产妇产后大出血发生率较对照组低，差异有统计学意义（OR=0.31，95%CI为 0.21～0.47，P＜0.001），见图 6。 敏感性分析，漏斗图基本对称，见图7。

图6 助产士门诊对减少巨大儿发生率的影响

图7 助产士门诊对减少巨大儿发生率影响的漏斗图

3 讨论

3.1 助产士门诊可改善初产妇的分娩方式 过去几十年里我国剖宫产率不断上升，最高可达80%，我国目前80%～90%的产妇为初产妇，其对分娩的期望值较高却对分娩知识了解较少[21]。剖宫产可减少高危孕产妇及新生儿的死亡率，但对正常或低危孕产妇却弊大于利，因此降低剖宫产率是亟需关注的公共问题[21]。纳入18篇文章进行分析，结果显示相对于传统的普通产科门诊或孕妇学校，助产士门诊的开展能够提高初产妇自然分娩率。但程蕴玉等[20]研究发现护理专科门诊与常规孕妇学校、产科常规检查对分娩方式的影响差异无统计学意义，分析发现护理专科门诊开展的内容为孕前个性化指导、产时助产士全程陪伴及产后专科护理，未涉及自然分娩的好处及准备等知识的讲授。而助产士给予的产前自然分娩知识指导并个性化制定分娩计划、产时的专科服务等与孕妇学校大课堂及普通产前门诊相比，能明显提高初产妇的自然分娩率[11-13]。Sandall等[22]研究发现产妇在熟悉的助产士指导下更能顺利自然分娩，助产士门诊能给予初产妇一对一的指导，产前的助产士专科服务能有助于初产妇选择自然分娩。

由上可知，助产士门诊的设置，可为初产妇提供有效全面的咨询信息与健康教育，降低剖宫产率，但制定统一的助产士门诊工作内容，改善初产妇的分娩知识情况仍需关注。

3.2 助产士门诊可降低不良分娩结局的产生 本次Meta分析显示，助产士门诊干预可降低产后出血、减少新生儿窒息、巨大儿等不良妊娠结局的发生率。

本次纳入5篇研究均报道了助产士门诊干预比普通产前门诊或孕妇学校能更好地降低产后出血的发生。但林开霞[10]、王波[18]等研究却在森林图中其95%CI横线与无效竖线相交，考虑为研究样本量过少，导致其可信区间较宽，增加结果在统计学上的不确定性。本研究通过Meta分析，从统计学角度达到增大样本量、提高检验效能，发现助产士门诊干预能有效地降低产后出血的发生情况。

新生儿窒息是分娩过程中因严重缺氧、酸中毒导致的结果，助产士作为新生儿的第一接触者，与产妇良好的配合等能有效减少新生儿窒息的发生率[23]。本次Meta分析综合了8篇文章，结果显示助产士门诊能有效降低新生儿窒息的发生率，涂星红等[3]也得出相同的结论。而Gu[5]及王龙琼等[6]研究发现助产士门诊对新生儿窒息的发生率与普通产科门诊的发生率相比，差异无统计学意义，主要认为样本量较小而无法显示出差异，可进一步大样本研究证实。

任素英等[24]研究发现孕期体重增加过多或过少均不利于胎儿的发育，助产士门诊可对孕产妇进行个性化个体干预、孕期体质量管理，减少巨大儿的发生率。本次Meta分析综合6篇文章，发现助产士门诊能有效减少巨大儿的发生率，彭检妹等[2]对100例初产妇进行助产士门诊干预得出相同的结论。黄伟嫦等[15]研究发现助产士门诊与孕妇学校对比，其巨大儿的发生率差异没有统计学差异，但助产士门诊能有效提高初产妇产前检查次数及有效控制孕期体重增加。

3.3 本研究的局限性 本研究除纳入RCT外，还纳入了证据等级稍低的类实验性研究；本研究的研究对象为国内助产士门诊，符合纳入标准的文献数量有限，纳入的阴性研究结果较少，且漏斗图显示有部分文献的偏倚较大；只检索了中英文文献，可能存在文献收录不全的情况。

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[本文编辑：方玉桂]

Effects of Midwives Clinic on Delivery Mode and Childbirth Outcomes for Primipara:A Meta-analysis

OUYANG Na，QU Jia，LIU Ke，GAO Ling-ling
(School of Nursing,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo assess the effects of midwives clinic on delivery mode and childbirth outcomes for primipara.MethodsA computerized search in PubMed,Web of Science,Chinese Biomedical Literature Database(CBM),China Academic Journal Full-Text Database(CNKI)and Wanfang Database was performed for relevant randomized controlled trials(RCTs)and quasi-experimental studies on the effects of Chinese midwives clinics on the delivery mode and childbirth outcomes for primipara.Meta-analysis was performed using RevMan 5.2.ResultsA total of 14 RCTs and 5 quasi-experimental studies including 3,861 participants were incorporated into the meta-analysis.Meta-analysis results suggested that midwives clinic effectively increased the rate of natural delivery for primiparaous women(OR=2.71,95%CI:2.33～3.14,P＜0.001),decreased the incidence of postpartum hemorrhage(OR=0.32,95%CI:0.18～0.58,P＜0.001)and neonatal asphyxia(OR=0.22,95%CI:0.11～0.44,P＜0.001),and reduced the incidence of neonatal macrosomia(OR=0.31,95%CI:0.21～0.47,P＜0.001).ConclusionMidwives clinics can increase the rate of natural delivery for primiparaous women and decrease the incidence of postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia and neonatal macrosomia.

nurse midwife;clinic;primipara;delivery mode;childbirth outcomes;Meta-analysis

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.004

2016-07-16

欧阳娜（1993-），女，湖南邵阳人，本科学历，硕士研究生在读。

刘 可（1972-），女，广东广州人，博士，副教授，E-mail:liuke@mail.sysu.edu.cn