恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺治疗慢性乙型肝炎合并NAFLD患者疗效初步研究

李旭

·病毒性肝炎·

恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺治疗慢性乙型肝炎合并NAFLD患者疗效初步研究

李旭

目的观察恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的临床疗效及其对血清HBsAg、HBV DNA和血清肝纤维化指标的影响。方法2015年1月～2016年1月我院诊治的慢性乙型肝炎合并NAFLD患者80例，随机将患者分为对照组40例和观察组40例。对照组患者服用恩替卡韦，观察组患者服用恩替卡韦和水飞蓟宾葡甲胺，观察24 w。结果在治疗24 w末，观察组患者血清ALT和AST分别为（64.3±27.9）U/L 和（42.0±24.5）U/L，均显著低于对照组【分别为（83.7±26.0）U/L 和（57.6±26.6）U/L，P＜0.05】；观察组血清Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白和透明质酸酶分别为（106.0±54.5）ng/L、（69.23±21.24）ng/L、（119.2±61.2）ng/L 和（119.2±71.2）ng/L，均显著低于对照组【（147.6±76.6）ng/L、（86.74±21.30）ng/、（212.7±100.3）ng/L 和（205.7±91.3）ng/L，P＜0.05】；观察组与对照组患者血清 HBV DNA 水平分别为（2.3±0.9）Ig IU/ml和（2.7±1.0）Ig IU/ml，血清 HBsAg水平分别为（4458.0±945.5）S/CO 和（4744.0±1256.5）S/CO，差异均无统计学意义。结论应用恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺治疗慢性乙型肝炎合并NAFLD患者较恩替卡韦单药治疗可以更有效地改善肝酶谱及血清肝纤维化指标，但对血清HBsAg水平无明显影响。

乙型肝炎；非酒精性脂肪性肝病；恩替卡韦；水飞蓟宾葡甲胺；治疗

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是一种世界性的传染病，我国是主要的流行区域之一。尽管经过几十年的预防和控制，CHB的流行率呈下降趋势，但2014年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国CHB患者仍有约2300万[1]。近年来,随着人们生活与饮食方式的改变，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver diseases，NAFLD）发病率不断上升，而CHB合并NAFLD患者也逐渐增多[2]。目前，对于孕妇合并CHB、儿童感染CHB、感染性疾病合并CHB等十几种特殊情况均已有相应的抗病毒治疗方案，但仍缺乏针对CHB合并NAFLD患者的处理指导意见[3]。因此，本研究主要探讨了联合使用恩替卡韦和水飞蓟宾葡甲胺对CHB合并NAFLD患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2016年1月我院诊治的CHB合并NAFLD患者80例，男41例，女39例；年龄 27～54 岁,平均年龄（38.73±6.34）岁。CHB诊断标准[4]：血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性，HBeAb阴性，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）异常升高。NAFLD 诊断标准[5]：超声检查提示肝脏脂肪变。无饮酒史，无药物性肝损伤、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的疾病。患者签署知情同意书。将患者随机分为对照组和观察组，各40例，两组患者基线资料均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 给予对照组患者恩替卡韦（天津市中央药业有限公司）0.5 mg口服，1次/d；观察组在对照组抗病毒治疗的基础上，给予水飞蓟宾葡甲胺（江苏万邦生化医药）50 mg口服，1次/d。观察24周。

1.3 检测 采用荧光定量PCR法检测血清HBV DNA（威斯腾生物科技有限公司）；采用化学发光法检测血清HBsAg（美国雅培有限公司）；使用BS-330E全自动生化分析仪检测天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）和 ALT；常规检测血清Ⅲ型前胶原（procollagen-3-peptide，PCⅢ）、Ⅳ型胶原蛋白（collagen in serum，Ⅳ-C）、层粘连蛋白（laminin，LN）和透明质酸酶（hyaluronidase，HA，美国 Beckman公司）。

1.4 统计学方法 应用 SAS 8.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05被认为存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清HBsAg和HBV DNA变化的比较 在治疗前，两组血清HBsAg和HBV DNA水平无明显差异（P＜0.05）；在治疗24周末，两组血清HBsAg和HBV DNA水平均显著降低，两组间无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表 1 两组血清HBsAg和HBV DNA水平（±s）比较

表 1 两组血清HBsAg和HBV DNA水平（±s）比较

对照组例数 HBsAg（S/CO） HBVDNA（IgIU/ml）40 5260.0±1280.8 5.7±1.3治疗前治疗后治疗前治疗后观察组40 4458.0±945.5 2.3±0.9 40 5395.0±1235.2 5.8±1.2 40 4744.0±1256.5 2.7±1.0

2.2 两组治疗前后血清肝功能指标变化的比较 在治疗前，两组血清AST和ALT水平无明显差异（P＜0.05）；治疗24周后，两组血清AST和ALT水平均显著降低，观察组血清AST和ALT水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组血清肝功能指标（±s）比较

表2 两组血清肝功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数 AST（U/L） ALT（U/L）40 92.6±28.8 138.7±33.3 40 42.0±24.5① 64.3±27.9①40 95.3±25.3 139.8±31.4 40 57.6±26.6 83.7±26.0

2.3 两组治疗前后血清肝纤维化指标变化比较 在治疗前，两组血清肝纤维化指标均无明显差异（P＜0.05）；治疗24周后，对照组患者血清肝纤维化指标较治疗前无明显变化（P＞0.05），而观察组患者血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平均明显降低，与对照组比，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组血清肝纤维化指标（±s）比较

表3 两组血清肝纤维化指标（±s）比较

与对照组比，①P<0.05

观察组对照组例数 PCⅢ（ng/L） Ⅳ-C（ng/L）治疗前 40 157.4±89.65 94.7±26.3治疗后 40 106.0±54.5① 69.2±21.2①治疗前 40 154.5±87.5 91.3±27.2治疗后 40 147.6±76.6 86.7±21.3 LN（ng/L）234.7±96.3 119.2±61.2①231.3±97.2 212.7±100.3 HA（ng/L）214.4±91.3 119.2±71.2①211.3±93.2 205.7±91.3

3 讨论

近年来，我国NAFLD发病率呈不断上升的趋势，目前已与CHB一样成为我国主要的慢性肝脏疾病，而临床上CHB合并NAFLD患者也在持续增长。流行病学调查显示[6，7]，我国CHB合并NAFLD的发病率已高达11.4%。NAFLD是指除外酒精和其他损肝因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的肝损伤疾病。如果未进行一定疗程的规范治疗，NAFLD演变至肝纤维化、脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌。研究还发现，NAFLD会增加肝外疾病，如高血压及糖尿病的风险[8]。目前，NAFLD的发病机制尚未完全明确，但普遍认为NAFLD发病的诱因为糖尿病、肥胖等代谢危险因素。而有研究表明[9，10]，HBV对于NAFLD的发生发展有很大的促进作用，CHB患者随着HBV DNA持续存在，肝损伤导致血清酶异常升高，极易加重NAFLD病变。NAFLD可激发乙型肝炎病毒X蛋白过度表达，增加过氧化氢酶受体的基因表达，促进HBV的复制。因此，CHB合并NAFLD患者的两种损肝因素相互叠加，使肝脏的病理变化更为复杂，加重了肝组织学进展，演变为肝硬化甚至肝癌的几率显著升高[11]。当前，临床上对于CHB合并NAFLD患者主要为抗病毒治疗及降脂治疗为主，但该疗程较长且费用高昂，且尚无治疗CHB合并NAFLD患者的特效药和统一的抗病毒治疗方案，在联合使用抗病毒药和降脂药的同时，易引起药物相互作用，所以临床治疗效果并不理想[12]。

恩替卡韦是临床上最常用的抗乙型肝炎病毒药物之一，为鸟嘌呤核苷类似物，对乙型肝炎病毒的抑制作用较强。恩替卡韦能被机体吸收磷酸化成三磷酸盐，与HBV多聚酶的底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，抑制HBV多聚酶的活性，降低血清HBV DNA水平，从而抑制HBV的复制，降低机体乙型肝炎病毒载量[13]。恩替卡韦还能促进Th1型细胞合成分泌IFN-γ，而IFN-γ是机体清除乙型肝炎病毒最主要的细胞因子之一，其机制是干扰病毒核衣壳的装配和降解病毒RNA，从而抑制病毒复制和表达。因此，恩替卡韦可以有效减轻肝脏炎症，延缓肝纤维化，保护肝细胞，改善肝功能。

水飞蓟宾葡甲胺是一种纯天然的高效护肝药物，常用于各类肝脏疾病的辅助治疗[14，15]。水飞蓟宾葡甲胺具有很强的抗氧化作用，可以调节肝脏脂肪的代谢，降低游离脂肪酸和甘油三酯的积累，清除肝细胞活性氧自由基，避免HBV及有毒物质引起脂质过氧化，提高肝内谷胱苷肽的活性，从而稳固肝细胞膜。同时，它还可改变细胞膜磷脂的构成，刺激肝细胞的解毒活性，从而提高肝脏解毒能力。有研究表明CHB及NAFLD均易导致肝纤维化的发生，而水飞蓟宾葡甲胺具有抗肝组织纤维化和预防肝细胞癌变的作用，能有效预防肝组织纤维化现象[16，17]。Moossavi et al研究显示[18-20]，水飞蓟宾葡甲胺具有协同恩替卡韦抗病毒作用，CHB合并NAFLD患者使用恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺长期治疗，其HBV DNA转阴率明显高于单用恩替卡韦治疗的患者。因此，本研究旨在探讨联合使用恩替卡韦和水飞蓟宾葡甲胺对CHB合并NAFLD患者血清HBV DNA、生化学指标和纤维化指标的影响，为临床上针对CHB合并NAFLD患者的治疗用药提供理论依据。

本研究发现，观察组和对照组患者在治疗后血清HBV DNA和HBsAg水平均显著下降（P＜0.05），但治疗后两组患者HBV DNA和HBsAg水平无明显差异（P＞0.05），说明水飞蓟宾葡甲胺对于抑制HBV复制疗效不明显，抗HBV起主要作用的仍为恩替卡韦，但此次研究治疗时间尚短，结果不具有代表性，尚需多中心研究及更大样本量研究进一步观察。观察组和对照组患者在治疗后血清ALT和AST较治疗前下降（P＜0.05），且观察组下降幅度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明水飞蓟宾葡甲胺可以避免NAFLD和CHB导致的肝细胞脂质过氧化，能修复肝细胞膜，缓解NAFLD症状，在一定程度上抑制了NAFLD和CHB的相互作用。在治疗后，对照组患者血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平与治疗前相比均无明显变化（P＞0.05），说明恩替卡韦对于抗肝纤维化的疗效差，而观察组患者血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平均显著降低，与对照组比，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明水飞蓟宾葡甲胺具有抗肝纤维化的作用，在抗病毒治疗过程中应用水飞蓟宾葡甲胺可以有效预防肝纤维化的发生。

因此,恩替卡韦联合水飞蓟宾葡甲胺治疗CHB合并NAFLD患者既可以有效降低血清HBV DNA水平,抑制HBV复制，还可以有效降低患者血清ALT和AST，延缓肝纤维化的进程，降低NAFLD和CHB的叠加损伤，具有护肝作用。但本研究也存在着一些不足之处，如观察时间较短、样本量不大，故该方案的疗效和安全性均有待更多研究进一步证实。

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（收稿：2017-01-03）

（本文编辑：陈从新）

Preliminary study of the efficacy of entecavir combined with silybin neglumine amine in treatment of patients with chronic hepatitis B and NAFLD

Li Xu.Department of Pharmacy，Yantai Infectious Disease Hospital，Yantai 264001，Shandong Province，China

ObjectiveTo observe the efficacy of entecavir combined with silybin meglumine amine in treatment of patients with chronic hepatitis B （CHB）and non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD）.Methods80 patients with CHB and NAFLD in our hospital were enrolled between January 2015 and January 2016 in this study.Patients were randomly divided into control group and observation group with 40 cases in each group.The patients in control group was treated with entecavir alone and in observation group was given entecavir combined with silybin meglumine amine.The regimen continued in both groups，and we assessed the efficacy at the end of six month treatment.ResultsAt the end of six month treatment，serum alanine aminotransferase and aspartate amonotransferase levels in observation group were significantly lower than those in the control group[（64.3±27.9）U/L vs.（83.7±26.0）U/L，and（42.0±24.5）U/L vs.（57.6±26.6）U/L，respectively，P<0.05 for both]；serum levels of PCⅢ，Ⅳ-C，LN and HA in observation group were lower than those in the control group[（106.0±54.5）ng/L vs.（147.6±76.6）ng/L，（69.23±21.24）ng/L vs. （86.74±21.30）ng/L，（119.2±61.2）ng/L vs. （212.7±100.3）ng/L，and（119.2±71.2） ng/L vs. （205.7±91.3） ng/L，respectively，P<0.05 for all]；there were no differences as respect to serum HBV DNA and HBsAg levels between the two groups[（2.3±0.9） Ig IU/ml vs.（2.7±1.0） Ig IU/ml，and（4458.0±945.5）S/CO vs. （4744.0±1256.5）S/CO，respectively，P<0.05 for both].ConclusionThe combination of entecavir and silybin meglumine amine is effective in improving liver enzymes and serum indexs of hepatic fibrosis in patients with CHB and NAFLD，but we don’t find any benefit on serum HBsAg eradication by this regimen.

Hepatitis B；Non-alcoholic fatty liver disease；Entecavir；Silybin meglumine amine；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.010

264001山东省烟台市传染病医院药剂科

李旭，男，48岁，大学本科，主管药师。主要从事药学研究。E-mail:zhanzf1979@126.com