显微手术治疗累及第四脑室肿瘤的临床效果评价(附52例报告)

裴祎楠 朱国华 麦麦提力·米吉提 柳琛 更·党木仁加甫

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

·论著·

显微手术治疗累及第四脑室肿瘤的临床效果评价(附52例报告)

裴祎楠 朱国华 麦麦提力·米吉提 柳琛 更·党木仁加甫*

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

目的探讨显微手术治疗累及第四脑室肿瘤的临床效果。方法回顾性分析我院自2014年1月至2017年1月期间收治的52例第四脑室肿瘤患者，其中通过小脑下蚓部入路4例，小脑延髓裂入路34例，联合入路14例。根据术前是否合并梗阻性脑积水者进行分组，A组：合并不同程度梗阻性脑积水者；B组：未合并梗阻性脑积水者。分析比较两组患者术后1 w的KPS(Karnofsky)评分。结果本组肿瘤全切除44例(84.6%)，次全切除8例(15.4%)。术后颅内高压总缓解率84.2%，头晕缓解率85.3%，呕吐缓解率94.4%，视力减退缓解率0，吞咽困难缓解率33.3%，共济失调缓解率75.0%。术后1 w的KPS评分结果：B组患者的预后良好率好于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；随访40例，肿瘤复发2例，死亡1例。结论选择合适的手术入路、良好的手术及对并发症正确的处理，是增强第四脑室肿瘤手术治疗效果的重要因素。术前是否合并脑积水对术后恢复预后有一定影响。

第四脑室; 肿瘤; 显微外科手术

累及第四脑室肿瘤因其位置深，且周围毗邻重要的神经及血管结构，易侵犯脑干或导致脑干受压，手术难度大、风险高，需要一定的显微手术经验和技巧，从而达到满意的手术效果[1-3]。我院神经外科后颅窝组从2014年1月至2017年1月期间共收治52例第四脑室肿瘤患者，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

本组男27例，女25例。年龄18～66岁，平均(37.83±13.13)岁。病程4 d～2年，平均(4.59±5.52)个月。

二、临床表现

颅内压增高38例，头晕30例，呕吐18例，吞咽呛咳3例，视力减退3例，共济失调12例，意识障碍3例，体检发现2例。

三、影像学检查

术前均通过MRI平扫+增强辅助检查，示52例患者肿瘤全部或大部分位于第四脑室。其中合并脑干受压5例，肿瘤延伸至正中孔及枕大池8例。合并不同程度梗阻性脑积水者28例，肿瘤最大径约1.34～8.14 cm，平均(3.69±1.54) cm；未合并脑积水者24例，肿瘤最大径约1.66～6.22 cm，平均(3.34±1.19) cm。

四、手术治疗

52例患者均取枕下后正中切口开颅，选择合适的入路(小脑下蚓部入路、小脑延髓裂入路或联合入路)，在显微镜下对肿瘤行分块切除。手术过程顺利，术中均打通中脑导水管下口。术后CT或MRI检查结果证实肿瘤全切除44例(84.6%)，次全切除8例(15.4%)。术后颅内高压缓解32例(84.2%)，头晕缓解29例(96.7%)，呕吐缓解17例(94.4%)，视力减退无缓解(0)，吞咽困难缓解1例(33.3%)，共济失调缓解9例(75.0%)。术后合并脑积水5例，均给予20%甘露醇125 mL ，3次/d静脉滴注加适量地塞米松激素治疗，2例病情好转并出院；2例未见好转于术后5 d行脑室腹腔分流术后病情好转；1例拒绝二次手术并于术后20 d家属要求放弃治疗，自行出院。颅内感染6例，行“腰大池置管术”持续外引流，并全身性应用抗生素支持治疗后，病情好转。上消化道出血4例，给予禁食水胃肠外营养、保护胃黏膜等支持治疗后病情好转。顽固性呃逆1例，给予抑酸等支持治疗后病情仍未见明显好转，后请中医科会诊后予以针灸对症治疗，病情好转。小脑缄默症3例，分别于术后5～10个月后自行恢复。头皮下积液4例，予穿刺抽液并加压包扎后好转。气管切开合并肺部感染6例，予重症监护室对症治疗，3例于术后1 w内顺利脱机，2例于术后14 d顺利脱机，均转入普通病房，病情好转；1例于术后第5天因多器官功能衰竭死亡。

术后明确病理结果，室管膜瘤(WHO Ⅰ～Ⅲ级)20例，弥漫性星型细胞瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ级)4例，毛细胞性星型细胞瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ级)2例，脉络从乳头状瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ级)11例，表皮样囊肿3例，血管母细胞瘤3例，胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ级)4例，髓母细胞瘤(WHO Ⅳ级)3例，转移癌(腺癌)1例，疑似HIV感染灶1例。

五、分组及疗效评价

将术前是否合并梗阻性脑积水者进行分组，A组：合并不同程度梗阻性脑积水者；B组：未合并梗阻性脑积水者。术后1 w均对两组患者行KPS(Karnofsky)功能状态评分，本组将KPS评分≥80分者评定为预后良好，KPS评分<80分者评定为预后不良。

图1 第四脑室胶质母细胞瘤术前MRI检查
Fig 1 Pre-operative MRI of glioblastoma in the fourth ventricle
A:After injection of gadopentetate dimeglumine (GD-DTPA) contrast agent, T1MRI weighted image:axis; B:T1MRI image:coronal.

图2 第四脑室胶质母细胞瘤经小脑-延髓裂入路术后1 w MRI
Fig 2 MRI of glioblastoma in the fourth ventricle at one week after operation (transcerebella medulla oblongata approach)
A:T1MRI image:axis; B:T1MRI image:coronal.

图3 病理检查为胶质母细胞瘤WHO Ⅳ级(HE, ×100)
Fig 3 Pathological examination of WHO Ⅳ glioblastoma (HE, ×100)

结 果

一、随访

通过电话或者门诊随访到例患者(40/52, 76.9%)，失访率较高主要在于部分南疆维吾尔族患者依从性及经济条件差等原因。随访时间为1～24个月，平均(8.68±5.57)月。1例室管膜瘤(WHO Ⅲ 级)于术后1月死于多器官功能衰竭。1例胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ 级)于术后3月经MRI证实肿瘤复发，患者及家属放弃治疗。2例髓母细胞瘤瘤(WHO Ⅰ 级)术后1月均行放化疗辅助治疗，1例于术后1年肿瘤复发外院行二次手术，1例肿瘤未复发。余到访患者生活均能自理，并复查行头颅MRI均未见肿瘤复发。

二、KPS评分分析

应用SAS 9.2软件对数据进行统计分析，A组患者的预后良好率小于B组，预后不良率大于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 比较两组患者术后KPS评分 (n, %)
Tab 1 KPS between two groups (n, %)

GroupnGoodprognosisratePoorprognosisrate A2820(71．43)a8(28．57)a B2423(95．83)1(4．17)

aP<0.05,vsGroup B.

讨 论

第四脑室肿瘤切除入路的选择极为重要。传统上多采用小脑下蚓部入路，该入路具有手术路径直接、对肿瘤暴露充分等优势。术中需解剖小脑延髓池，由正中孔直接分离肿瘤，适合切除第四脑室中线下半部分的肿瘤。但该入路对暴露第四脑室外侧壁及深部导水管区域欠佳，术中需切开小脑下蚓部使其及附近组织损伤，导致术后出现震颤、共济失调和小脑性缄默症等一系列严重并发症[2,4-5]。目前该入路因其并发症较多，我院应用已越来越少。小脑延髓裂入路也被称为经膜髓帆入路[6]，是第四脑室及脑干背侧肿瘤的适宜手术路径，也是目前应用较为广泛的手术路径[7]。术中能够充分暴露中脑导水管下口区至延颈交界区，无需切开小脑下蚓部，能有效降低术后缄默症等优点[8]。通过该入路能够清晰的辨别出肿瘤与第四脑室底的分界。Deshmukh等[9]和Han等[10]相关研究报导得出结论，即小脑延髓裂入路是切除第四脑室肿瘤较为理想的手术路径。对于上界高于中脑导水管开口的肿瘤单纯经小脑延髓裂入路暴露困难时，可采用联合蚓部入路方式，不仅暴露范围更广，能最大限度切除肿瘤，而且可防止术中对脑组织过度牵拉。本组通过小脑下蚓部入路4例，小脑延髓裂入路34例，联合入路14例，治疗效果满意。

第四脑室肿瘤切除其目的为保护脑干的前提下最大限度切除肿瘤，术中确保打通中脑导水管下口及外侧孔和正中孔，其操作技巧笔者体会：①术前通过影像学检查初步判断肿瘤性质，术中需明确认清脑干和肿瘤基底部之间的分界线，对肿瘤行分块切除，待瘤内减压充分后视野更宽阔，再分离肿瘤临近脑干界面，操作需轻柔，避免造成脑干损伤。②小脑后下动脉分支是肿瘤常见的供血动脉，术中需仔细辨认供瘤血管和正常穿行血管，寻找肿瘤供血动脉并电凝切断，尽量阻断肿瘤供血，减少切瘤时出血。③如肿瘤已侵入脑干内或粘连紧密，切除的目的首位是保护脑干，再最大限度切除肿瘤，避免造成脑干损伤，过程中应与麻醉师及时交流，当患者心率、血压下降较明显时，可适当停止操作。④对易随脑脊液转移种植的肿瘤，肿瘤的分离与切除前应先用明胶海绵棉片保护周围脑组织，防止引起肿瘤播散。⑤术中神经电生理监测具有积极意义，不仅有利于避免脑干损伤提高手术的安全性，还能帮助术者辨认组织结构，分清肿瘤和正常组织界限，提高肿瘤全切率[11-12]。⑥瘤床彻底止血极为重要，可使用明胶海绵棉片轻压压迫止血，或采用低电压精确瞬时电凝，切忌通过大功率双极电凝进行操作，造成脑干损伤，术后出现不可逆的脑功能障碍。

梗阻性脑积水是我们所需要解决的重要问题。第四脑室肿瘤患者术前多合并有不同程度的脑积水，术后出现脑积水加重又可导致病情恶化[13]。术后1 w对两组患者分别行KPS评分，可得到的初步结论为术前未合并脑积水者术后1 w的恢复良好率及预后良好率均高于术前合并脑积水者。术前合并脑积水患者的手术治疗效果差，手术风险高等。因患者术前已合并梗阻性脑积水，往往颅内压增高表现较为突出，术前已合并电解质代谢紊乱等问题。对术前是否先行侧脑室外引流术或脑室腹腔分流术，缓解颅内高压存在广泛争议。有部分研究表明在肿瘤切除前分流与否与术后结果相似，并且此方法会导致脑脊液过度引流、分流管阻塞、甚至肿瘤种植转移的可能[14]。而另有学者认为术前预防性分流可改善患者全身营养状况，良好地缓解颅内高压，不仅防止术中因脑肿胀导致视野暴露不充分，还能有效避免术中皮层塌陷形成颅内血肿等[15]。笔者认为术前行脑室外引流术可增加患者颅内感染、引流管阻塞等风险，脑室腹腔分流术导致肿瘤种植转移等可能。本组无一例术前行脑室外引流或脑室腹腔分流术，术前合并脑积水肿瘤患者，我们以最快的速度做好术前准备，实行外科手术治疗，防止枕骨大孔疝的发生。而术中肿瘤的切除并保证打通正中孔导水管建立脑脊液循环通路成为解决脑积水的根本措施。本组术后有5例患者合并脑积水，及时的复查头部CT，并通过脱水药物、激素等治疗可达到满意的效果；若脑积水仍无法缓解或加重，则应及时行脑室腹腔分流术缓解症状。术后出现脑积水可能与下列因素有：①肿瘤残留，明胶海绵、止血纱堵塞或导水管下口粘连；②术后脑肿胀；③术前已有交通性脑积水。笔者体会如下：尽量减少对脑组织牵拉压迫性损伤，减少术后粘连闭塞。防止新的阻塞物产生。

本组有3例患者术后出现表情淡漠，肢体共济失调，考虑为小脑性缄默症。其发病机制目前尚未清楚，可能与手术切开小脑下蚓部损伤深部的球状核、齿状核等有关[16]，也可能与损伤该区域的血供或术中对小脑蚓部过度牵拉有关[9]。笔者认为在术前应合理的设计手术入路，尽量避免小脑蚓部切开；术中应避免损伤深部的核团及蚓部血管。本组头皮下积液4例，虽然常规使用硬膜-颈肌悬吊法关颅，但可能与悬吊缝线张力过大或者硬膜缝合张力过大导致。笔者认为悬吊硬膜时应以骨床边缘顺序悬吊，悬吊线之间不应间距过密或过疏；当硬膜张力过大时不应过分牵拉勉强缝合，适当可用人工硬脑膜进行修补。

本组1例患者于术后第5天因多器官功能衰竭死亡，因患者肿瘤巨大，与延髓粘连紧密，术中切瘤过程中多次出现心率、呼吸急剧下降，术后因呼吸衰竭未脱机，可能与术中导致延髓损伤有关，给笔者留下惨痛教训。本组另1死亡患者以“停经23+6w，间断性恶心、呕吐5月余”收住我院妇科，后行头颅MRI示双侧侧脑室、第四脑室多发占位，转入我科先行幕上肿瘤切除，并于1 w后再次行第四脑室肿瘤切除，两次术后病理结果均提示胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ级)。术后呈植物生存状态，病情稳定并于3 w后在家属强烈要求下行引产术，后2 w内突发心跳骤停经抢救无效后死亡。该患者因体内孕有畸形胎儿，基础条件差，术前已合并重度低钾且经补钾治疗仍未缓解，短时间内行三次全麻手术，导致患者心肺功能衰竭而死亡。笔者认为此患者虽然双侧侧脑室、第四脑室多发占位，但应先行第四脑室肿瘤切除术以保证打通中脑导水管缓解脑积水，待病情稳定后行剖宫产术。而幕上肿瘤是否进一步切除有待读者深思。

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Evaluationonclinicaleffectofmicrosurgicaltreatmentofthefourthventriculartumors:reportof52cases

PEIYinan,ZHUGuohua,MAIMAITILI·Mijiti,LIUChen,GENG·Dangmurenjiafu

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054, China

ObjectiveThe clinical effect of microsurgical treatment of the fourth ventricular tumors was investigated.MethodsA total of 52 cases of the fourth ventricle tumors, which were admitted to our hospital from January 2014 to January 2017, were analyzed retrospectively, including 4 cases by cerebellar vermis approach, 34 cases by transcerebella medulla oblongata approach and 14 cases by combined approach. According to whether the patients with obstructive hydrocephalus before operation, all the cases were divided into two groups:Group A, with different degrees of obstructive hydrocephalus; Group B, without obstructive hydrocephalus. KPS Scale (Karnofsky) after one week were analyzed and compared between two groups.ResultsTotal resection achieved in 44 cases (84.6%) and subtotal resection in 8 cases (15.4%). The total remission rate of intracranial hypertension was 84.2%. The remission rate of dizziness was 85.3%, the remission rate of vomit was about 94.4%, the remission rate of vision abating was 0, the remission rate of dysphagia was 33.3%, and the remission rate of ataxia was 75%. Post-operative 1 w KPS score showed:the prognosis of patients in Group B was better than those in Group A. The difference was statistically significant (P<0.05). Forty cases were followed up, and tumor recurrence occurred in 2 cases and death in 1 case.ConclusionIn order to improve the effect of surgical treatment of the fourth ventricle tumor, the choice of appropriate surgical approach, good surgical technique and effective treatment of complications are important. Hydrocephalus before operation has certain effect on the prognosis.

The fourth ventricle; Brain neoplasm; Microsurgery

1671-2897(2017)16-437-04

R 739.41

A

裴祎楠，硕士研究生，E-mail:736387611@qq.com

*通讯作者： 更·党木仁加甫，教授、主任医师，博士生导师，E-mail:damrjab@xj.cninfo.net

2017-03-20；

2017-06-27)