CT环池分级结合颅内压监测在去骨瓣减压术后的应用

张艺滨 王建群 陈良鑫

(德化县医院神经外科，福建 泉州 362500)

·短篇论著·

CT环池分级结合颅内压监测在去骨瓣减压术后的应用

张艺滨 王建群*陈良鑫

(德化县医院神经外科，福建 泉州 362500)

目的研究CT环池分级结合持续颅内压监测在重型颅脑创伤患者行单侧去骨瓣减压术后的应用。方法对19例去骨瓣减压术并行颅内压监测的患者，记录颅内压值(ICP)和头颅CT环池分级(Ⅰ级：环池完全闭塞；Ⅱ级：0.1～1.0 mm；Ⅲ级：1.0～2.0 mm)；并行术后3个月GOS预后评分，5分、4分归为恢复良好，评分3分、2分、1分为预后不良；对这些因素行统计学分析。结果去骨瓣减压术后环池分级与ICP存在负相关性，环池分级越低，ICP越高，差异具有统计学意义。环池分级、颅内压与预后存在相关性，术后ICP24 h水平与患者预后相关性最强。恢复不良组的ICP值 (43.60±17.92) mmHg明显高于恢复良好组 (14.18±6.62) mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。结论评估去骨瓣减压术患者预后，ICP监测优于环池分级，术后ICP24 h与预后存在负相关；去骨瓣减压术后环池分级可反应ICP水平；运用ICP监测，可指导治疗和评估预后。

去骨瓣减压术; 环池; 颅内压; 预后

去骨瓣减压术(decompressive craniectomy, DC)是治疗难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效的重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury, sTBI)患者所采取挽救生命的最后手段和有效步骤[1]，其作用是扩大颅腔容积，降低颅内压，防止脑疝进展及保护脑组织。DC术后患者能否生存以及生存质量的高低并不能单纯以颅内血肿清除量的多少来衡量，而是与环池、脑干受压能否解除及颅内压(intracranial pressure, ICP)高低有关[2]。临床上对于颅内压的判定，主要通过CT影像环池受压程度、ICP监测来评估。ICP监测是判断ICP变化的金标准，但ICP监测具有有创性、不普及的特点，而头颅CT检查具有无创、快捷、普及的特点，头颅CT可明确颅内损伤情况及初步评估ICP。针对sTBI患者行开颅脑血肿清除术及DC术后ICP变化、病情评估和预后判断，将CT环池分级结合持续ICP监测结合起来，弥补两种方法各自的不足，以提高DC术后病情评估和预后判断的准确性。

一、对象与方法

1.一般资料：选取自德化县医院2015年6月至2016年6月期间收治的19例sTBI患者，其中男13例，女6例；年龄16～65岁，平均年龄40.6岁。

2.临床表现：患者均以“外伤后意识障碍”入院，其中车祸伤11例，摔伤6例，打击伤2例。自外伤至入院时间1～4 h；13例患者表现为浅昏迷，6例表现为中度-深昏迷；按入院时GCS评分：3～5分8例，6～8分11例。术前双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大11例，瞳孔直径无变化2例。

3.影像学检查：使用美国GE Optima660 64排128层螺旋CT，以眶耳线为基线，层厚5 mm，层间距离5 mm进行头颅CT扫描。术前头颅CT检查急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤10例，广泛脑挫裂伤伴脑内血肿5例，硬膜下血肿3例，弥漫性脑肿胀1例。术后4 h内常规复查头颅CT。根据头颅CT，用PACS系统(picture archiving and communication systems, PACS)测量开颅术后去骨瓣减压侧中脑水平的环池宽度(精确至0.1 mm)，将环池改变分为3组[3-4]：Ⅰ级(环池重度受压)：环池完全闭塞；Ⅱ级(环池中度受压)：0.1～1.0 mm； Ⅲ级(轻度受压)：1.0～2.0 mm(见图1)。

4.治疗：手术指征根据患者病情、颅脑CT表现，结合专家共识或指南[1]确定。所有患者行均在入院6 h内行开颅脑血肿清除术及额颞顶瓣标准大骨瓣减压术；开颅前于手术对侧行额角穿刺点钻孔置入索菲萨(SOPHYSA)脑实质型颅内压探头颅内压探头或直接行侧脑室额角穿刺脑室内颅内压探头置入，测定初始ICP后，导线从切口自皮下隧道引出，妥善固定，探头连接监护仪。后转行患侧开颅脑血肿清除术+去骨瓣减压术。开颅术中及术后持续ICP监测。DC术后4 h内复查头颅CT，于头颅CT检查前1 h每5 min及CT检查时记录ICP值，取其平均值作为ICPCT；取术后24 h ICP平均值为ICP24 h。如ICP升高>25 mmHg且大于30 min，及时复查头颅CT，必要时行非功能脑组织区的内减压术。ICP监测4～10 d，平均6.7 d。所有DC术后患者由同一医疗小组行神经外科重症监测治疗，包括控制颅内压、维持脑灌注压、抗感染、镇静、脑保护、营养支持及其对症支持等治疗，病情稳定后尽早转出重症监护病房并实施康复治疗。术后3个月通过门诊复查或电话随访，按GOS评分行预后评估:恢复良好(GOS 5分)6例，轻度残疾(GOS 4分)3例，中度残疾(GOS 3分)3例，重度残疾(GOS 2分)3例，死亡(GOS 1分)4例(其中住院期间死亡2例，1例死于鲍曼不动杆菌所致的颅内感染，1例死于呼吸衰竭)。

二、结果

1.环池与ICP关系及相关性：DC术后三组环池分级及ICPCT情况：Ⅰ级(7例)，其ICPCT为(40.46±9.80) mmHg；Ⅱ级(6例)，其ICPCT为(26.72±1.81) mmHg；Ⅲ级(6例)：其ICPCT为(16.25±4.72) mmHg。三组环池分级之间的ICPCT差异具有统计学意义(P=0.001<0.05)；Spearman 相关分析结果显示：环池分级与ICPCT两者之间存在较强的相关性(r=-0.854,P=0.001<0.05)，两组呈负相关，环池分级越低，ICP越高。

2.环池分级、ICP与DC术后3个月的预后GOS评分之间具有统计学意义(P=0.001<0.05)；环池分级与预后呈正相关(r=0.541,P=0.017<0.05)；术后ICP24 h值与预后呈负相关(rICP=-0.797,P=0.001<0.05)，ICP越高，预后越差。术后ICP24 h对预后判定强于环池分级。

3.GOS评分4～5分组为恢复良好组；GOS评分1～3分为恢复不良组。本研究结果显示，恢复不良组10例，其ICP24 h值为(43.60±17.92) mmHg；恢复良好组9例，其ICP24 h值为(14.18±6.62) mmHg，二者比较差异具有统计学意义(Z=-2.53,P=0.01<0.05)。

图1 sTBI患者去骨瓣减压术后颅脑CT去骨瓣减压侧环池宽度对比
A:去骨瓣减压侧(左侧)环池闭塞; B:去骨瓣减压侧(右侧)环池宽度0.5 mm; C:去骨瓣减压侧(右侧)环池宽度1.3 mm

三、讨论

1.环池分级在STBI患者行DC术后病情评估及预后判断的应用：sTBI患者颅高压可通过头颅CT影像学表现：如基底池受压、中线移位及脑室、脑沟脑回受压，甚至消失。文献[5-6]发现基底池与ICP的相关性最强。但基底池包含环池、四叠体池、鞍上池、脚间池，因鞍上池和脚间池在CT上常存在伪影且较难判断[4]；而环池相对容易判断，临床上常以环池受压情况间接判断ICP[4-6]。

ICP监测能直接获取ICP数值，能动态观察ICP数值及为脱水降颅压方案提供科学依据。但ICP监测在我国颅脑损伤诊治中的应用不普及，一些发达城市，sTBI诊治中ICP监测的比例也不足30%；承担大量颅脑损伤救治的二级医院中，开展ICP监测的比例可能更低[7]，而CT具有普及、无创、快速等特点，可粗略判断颅内损伤情况及预估ICP水平[4-6]。

环池正常值为(3.00±0.35) mm，当环池<2 mm时提示环池受压[3-4]。环池包绕中脑，而中脑是上行网状激活系统、椎体束集中的通道；原发性或是继发性中脑损伤可导致患者的严重意识障碍、长期昏迷甚至死亡。如果环池受压或闭塞，导致脑脊液循环通路受阻，引发脑积水，脑干受压，大脑后动脉等血管痉挛，进一步加重脑干缺血、水肿，甚至脑干功能衰竭。若DC术有效，能使颞叶钩回复位，开放环池，缓解脑干受压和移位情况，减轻受压的脑干，改善中脑导水管堵塞引起的脑积水及大脑后动脉等血管受压痉挛，则DC术后ICP水平可降低。本研究发现DC术后去骨瓣减压侧环池分级与ICP具有较强的相关性，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级ICP数值范围逐级递减，即环池受压越显著，ICP增高越明显。有研究发现[5,7]环池受压或闭塞，其颅内压升高较环池正常患者高3倍左右。因此，对DC术后环池分级的判断可以初步估计ICP范围，对手术及脱水降颅压治疗提供一定的依据。

DC术后环池受压越严重，预后越差。环池闭塞，患者死亡率成倍增加[8-9]，诸多文献认为环池可单独作为TBI患者预后判断的有力指标[5,7-9]。

尽管环池受压程度可明显影响患者预后，但只要抢救及时有效，仍有部分患者可以存活且部分患者恢复良好。本组患者有10例术前头颅CT检查发现环池闭塞，有3例患者预后良好。2例患者是急性脑挫裂伤并脑内血肿导致颅高压致环池闭塞，均于4 h内行颅内血肿及失活脑组织清除术+去骨瓣减压术；1例弥漫性脑肿胀致环池闭塞，在ICP监测下行脱水降颅压等综合治疗，使环池在伤后10～24 h开放，从而获得良好的预后。

2.环池分级结合持续ICP监测在sTBI行DC术后患者病情评估及预后判定的应用：对DC术后患者ICP水平判断，传统临床模式主要依据患者神志及瞳孔改变、触摸骨窗张力及头颅CT影像特点来粗略评估ICP，不能明确ICP数值范围，只能凭借临床经验盲目降颅压。而DC术后持续ICP监测，能及时提供ICP情况，提供需脱水降颅压的客观数值，为治疗提供科学依据：将既往经验性脱水治疗转变为目标性个体化精准降颅压治疗，当ICP<15 mmHg时，不使用脱水剂；当ICP>15 mmHg且持续时间大约30 min(排除咳嗽及躁动、尿便潴留等影响ICP因素)，临时使用甘露醇，待ICP<15 mmHg停用。根据ICP水平实时调整脱水剂的用时、用量及脱水剂种类，有利于精准降ICP，有可减少脱水剂的用量及由此产生的并发症。DC术后ICP监测可随时观察ICP的波动情况，可及时反映颅内病情进展情况。本研究中有3例开颅术后6 h ICP持续大于20 mmHg，其中2例复查颅脑CT时发现对侧迟发性颅内血肿，紧急行开颅术后治愈；1例发生术区再出血，CT示血肿约20 mL，环池2.0 mm，由于已行去骨瓣减压，在ICP监测指导下行脱水降颅压、适当镇静及镇痛等保守方案治疗，恢复良好。术后24 h为颅内压力高峰期，如经积极降压后患者ICP>40 mmHg，预后不良率极高，病死率及致残率较高。本研究发现预后良好组与预后不良组之间的ICP24 h差异具有统计学意义，且与预后存在强相关性，与相关研究相似[5-6]。因此，持续ICP监测下弥补头颅CT判断ICP的不足，减少脱水剂的使用，减少术后并发症，可使病死率下降[10]，sTBI 患者DC术后进行ICP监测并指导降压治疗对预后改善具有重要意义[4,6,10-13]。

综上所述，sTBI行开颅脑血肿清除术及去骨瓣减压术后环池分级结合持续ICP监测，可弥补各自缺点，为DC术后个体化目标性治疗及预后判断提供科学依据。本研究结果亦显示，可据环池分级初步评估患者的ICP范围。据环池单个影像特征评估预后存在一定的局限性，ICP水平更能全面反映预后，特别是术后24 h ICP水平，与预后具有很强的相关性，是预测患者预后的可靠指标。

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CisternaambiensclassificationofCTimagingcombinedwithcontinuousmonitoringofintracranialpressureforthetreatmentofseveretraumaticbraininjurypatientsfollowingdecompressioncraniectomy

ZHANGYibin,WANGJianqun,CHENLiangxin

DepartmentofNeurosurgery,DehuaCountyHospital,Quanzhou362500, China

ObjectiveThe value of cisterna ambiens classification of CT imaging and intra-operative continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) in the treatment of patients with severe traumatic brain injury (sTBI) following unilater decompression craniectomy was explored.MethodsICP monitoring and brain CT examination were performed in 19 patients who were performed the decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury. The ICP value and cisterna ambiens were recorded, and cisterna ambiens degree was classified as followings:Grade Ⅰ:the central pool of occlusion; Grade Ⅱ:0.1～1.0 mm; Grade Ⅲ:1.0～2.0 mm. GOS of 5 and 4 after three months of injury were considered as good outcome, and GOS of 3, 2 and 1 were considered as poor outcome. Then statistical analyses were performed based on these factors (CA, ICP and prognosis).ResultsThere was a negative correlation between basal cisterns classification and ICP level after operation; and the lower the basal cisterns classification, the higher the ICP, the difference between different groups were statistically significant. A correlation between cisterna ambiens classifications, ICP level and prognosis was found. Strongest correlation was found between prognosis and ICP at 24 h after injury. The ICP value of poor prognosis group was much significantly higher than that of good prognosis group [ICP value for poor prognosis was (43.60±17.92) mmHg, ICP value for good was (14.18±6.62) mmHg] (P<0.05).ConclusionICP is superior to cisterna ambiens classification for assessing prognosis of decompressive craniectomy patients with traumatic brain injury. There is negative correlation between ICP level and prognosis after traumatic brain injury. Cisterna ambiens classification can reflect ICP level. The application of ICP monitoring can guide the therapy and evaluate the prognosis.

Decompressive craniectomy; Cisterna ambiens; Intracranial pressure; Prognosis

1671-2897(2017)16-449-03

R 651.5

A

2014年泉州卫生科研基金资助项目[(2014)267-34]；泉州科技计划基金资助项目(2015Z51)

张艺滨，主治医师，E-mail:zyb2008qz@163.com

*通讯作者： 王建群，副主任医师，E-mail:dhwangjq2081@163.com

2017-02-11；

2017-06-28)