MVD治疗左侧多颅神经受压并神经源性高血压2例

雷军荣 张晶 罗杰 秦军 牟磊 陈亮

(湖北医药学院附属十堰市太和医院神经外科，湖北 十堰 442000)

·病例报告·

MVD治疗左侧多颅神经受压并神经源性高血压2例

雷军荣 张晶 罗杰*秦军 牟磊 陈亮

(湖北医药学院附属十堰市太和医院神经外科，湖北 十堰 442000)

三叉神经痛; 面部单侧痉挛; 舌咽神经疾病; 高血压; 显微血管减压术

我院收治2例左侧多根颅神经受压并神经源性高血压患者，行显微血管减压术(microvascular decompression, MVD)。术后多根颅神经受压症状消失，血压恢复正常或易于控制。现报告并文献复习如下。

病例一：女，52 岁。因“左面部反复刀割样痛 9年，咽后部痛1年”于2016年4月15日入院。9年前发病，疼痛位于左侧面部，有明显扳机点，1年前出现咽喉部间歇性剧痛，与左面部痛同时发作或单独发作，有高血压病史10余年，长期口服降压药治疗，但血压控制不佳，为170/110 mmHg左右，最高达220/130 mmHg。

体格检查：血压196/115 mmHg, 鼻唇沟对称，伸舌居中，扳机点位于左上唇。咽后部疼痛发作时，用丁卡因涂于咽部，疼痛可缓解。颅脑MRI检查提示左侧桥小脑角区及左侧脑干区域椎动脉迂曲影像，三叉神经受压。常规检查排除继发性高血压。诊断：左侧原发性三叉神经痛，左侧原发性舌咽神经痛，神经源性高血压。于2016年4月21日行手术治疗。

手术方法：左侧枕下乙状窦后入路，开约3 cm骨窗，骨窗外侧显露乙状窦边缘，充分暴露横窦及乙状窦交界处。切开硬膜后先开放小脑延髓池，由下往上解剖并充分松解蛛网膜至小脑幕水平。术中见左侧椎动脉迂曲，严重粥样硬化，移动度差，压迫舌咽神经、延髓及桥脑；椎动脉发出的小脑前下动脉压迫三叉神经根部，粥样硬化的椎动脉袢压迫三叉神经，压迹明显；小脑后下动脉自椎动脉发出后穿行于迷走神经之间，迷走神经受压。先用聚四氟乙烯棉丝垫于三叉神经出脑干区(root exit zone, REZ)，使得小脑前下动脉和三叉神经分离，再于三叉神经及椎动脉之间垫适量聚四氟乙烯棉丝，让椎动脉与三叉神经分离。继之于左侧延髓受压区垫足量聚四氟乙烯将椎动脉同延髓隔开，再于舌咽神经同椎动脉之间垫聚四氟乙烯棉丝减压。最后将少量聚四氟乙烯棉丝垫至小脑后下动脉和迷走神经之间，解除小脑后下动脉对迷走神经的压迫。

术后当天左侧三叉神经痛及舌咽神经痛症状消失，无后组颅神经损伤症状。高血压较术前明显易于控制，在维持术前降压药的情况下，术后1 w血压稳定于130/80 mmHg左右，术后3个月随访症状无复发，已停用降压药，血压正常。

病例二：男，44岁。因“左侧面部阵发性剧痛5年，左侧面部不自主抽动2年”于2016年5月9日入院。5年前发病，疼痛位于左侧唇周及面部，2年前出现左侧面部不自主抽动。有高血压病史5年，血压最高195/110 mmHg。近3年规律服药，每日口服伲福达片 20 mg，2次/d，依那普利片10 mg，2次/d，血压维持在160/95 mmHg左右。颅脑MRI可见左侧桥小脑区及左侧脑干区域椎动脉影像，三叉神经及面听神经受压。常规检查排除继发性高血压。入院诊断：左侧原发性三叉神经痛，左侧原发性面肌痉挛，神经源性高血压。于2016年5月16日行手术治疗。

手术方法：开颅方法同病例一。显微镜下见左侧椎动脉入颅后，沿左侧延髓及桥脑上行，穿面神经下方至三叉神经感觉根后折向内侧与右侧椎动脉汇合，面神经及三叉神经出脑干区域压迹明显，除此之外，小脑前下动脉亦参与压迫三叉神经REZ区。先于左侧延髓受压区垫足量聚四氟乙烯棉丝将椎动脉同延髓隔开，再分别用适量的聚四氟乙烯棉丝垫于面神经及三叉神经REZ区，使得椎动脉和面神经及三叉神经REZ区分开，充分松解蛛网膜及岩静脉。关颅同病例一。

术后当天左侧三叉神经痛症状消失，面肌痉挛症状缓解，术后1 w消失。在维持术前降压药的情况下，术后1 w血压稳定于135/85 mmHg左右，术后3个月随访症状无复发，降压药口服剂量为伲福达10 mg，2次/d，依那普利5 mg，2次/d，血压控制于125/80 mmHg左右。

讨论：1966年以来，Jannetta[1-2]系统阐述了血管压迫REZ区域的机理，并将MVD手术应用于三叉神经痛、舌咽神经痛及面肌痉挛的患者，取得了良好效果。后来的研究表明，神经源性高血压的发生与左侧延髓腹外侧及第Ⅸ及第Ⅹ脑神经REZ受到血管压迫密切相关，对神经源性高血压患者左侧第Ⅸ、Ⅹ神经入脑处的延髓腹外侧行血管减压术，多数患者血压可恢复正常[3-6]。

近年，针对神经源性高血压的血管减压治疗渐渐增多，但单纯以降低血压为目的的微血管减压仍然较少，更多的是因合并左侧三叉神经痛、面肌痉挛或舌咽神经痛，在微血管减压时同时行神经源性高血压的血管减压处理。但报道仍以单根颅神经受压症状合并神经源性高血压为主，多根颅神经受压症状合并神经源性高血压国内仅见个案报道[6-7]。 本组两例患者均较罕见，病例一为左侧三叉神经痛，舌咽神经痛先后出现，同时合并10余年的神经源性性高血压。病例二为左侧三叉神经痛及面肌痉挛，合并5年神经源性高血压。各种血管减压术的责任血管不尽相同，一般三叉神经痛以小脑上动脉多见，面肌痉挛以小脑前下动脉多见，舌咽神经痛以小脑后下动脉常见。神经源性高血压责任血管以椎动脉及小脑后下动脉多见。本组两例患者术前MRI均可见椎动脉与相应神经关系密切，结合多组颅神经受压临床表现，考虑责任血管较粗大，走形较长，椎动脉可能性大，术中探查所见证实术前分析，椎动脉对相应三叉神经，面神经及舌咽神经均有明显压迫(图1、2)。除此之外，病例一中穿行于迷走神经之间的小脑后下动脉亦可能与神经源性高血压有关(图3)。

多组颅神经疾患的血管减压较单一颅神经减压更为复杂，难度更大[4]。本组两例探查范围包括上至小脑幕、岩静脉，下达枕骨大孔区域，骨瓣成形时亦需注意需要充分显露横窦及乙状窦，骨瓣下缘达下项线，这样术中可充分探查各组颅神经。

三叉神经探查时不但要关注REZ区域的受压，还要要注意三叉神经本身有无受压，蛛网膜有无充分松解，以及有无静脉压迫。术中尤其要注意岩静脉的充分松解与保护，禁忌电凝切断岩静脉，以免引起致命后果[8]。本组病例二中REZ区域可见小脑前下动脉压迫，三叉神经体部为椎动脉及岩静脉压迫(图2、4)，压迹明显，因此脑干与小脑前下动脉之间，三叉神经与椎动脉及三叉神经与岩静脉之间均行相应减压处理。因椎动脉粗大，活动度差，减压后效果仍不满意，遂同时行三叉神经感觉根后外1/3切断确保疗效。面神经探查时注意内听动脉及穿支的保护，以免术后听力障碍。术中要注意区分舌咽神经及迷走神经，鉴别的要点是舌咽神经仅有一根，且较迷走神经粗大。对于术前合并神经源性高血压的患者，术中需要进行相应的血管减压。本组两例患者的主要责任血管均为椎动脉，因椎动脉较粗大，伴有粥样硬化(图1、2)，移动度差，特氟龙棉丝用量较多，因此要注意多点放置，避开椎动脉的细小穿支。其中病例一中可见小脑下后动脉穿行于迷走神经之间亦可能参与神经源性高血压的形成，因此除行椎动脉减压外，仍需将小脑后下动脉与迷走神经之间充分隔离。

图1 病例一中椎动脉压迫舌咽、迷走颅神经(箭头)

图2 病例二中椎动脉压迫多根颅神经(箭头)

图3 病例一中小脑后下动脉压迫迷走神经(箭头)

图4 病例二中岩静脉压迫三叉神经(箭头)

我们体会，对于左侧颅神经受压的疾患，若术前合并神经源性高血压，术中除对相应压迫颅神经的血管进行减压外，还应该尽量进行针对神经源性高血压的血管减压，减压目标区域为左侧延髓腹外侧、舌咽神经及迷走神经，术后神经源性高血压有望治愈或缓解。如术前存在左侧多根颅神经同时受压症状，主要责任血管为左侧椎动脉的可能性大，此外术中需仔细甄别，切勿遗漏小脑前下或小脑后下等较小动脉的压迫。因椎动脉粗大，存在粥样硬化可能，一般移动度较差，减压时聚四氟乙烯棉丝要放置充足，且需避开并严禁损伤脑干穿支，强调多点支撑放置。

1JANNETTA P J, SEGAL R, WOLFSON S K, et al. Neurogenic hypertension:etiology and surgical treatment. II. Observations in an experimental nonhuman primate model [J]. Ann Surg, 1985, 202(2):253-261.

2BARKER F G 2ND, JANNETTA P J, BISSONETTE D J, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. N Engl J Med, 1996, 334(17):1077-1083.

3LEVY E I, SCARROW A M, JANNETTA P J. Microvascular decompression in the treatment of hypertension:review and update [J]. Surg Neurol, 2001, 55(1):10-11.

4石鑫, 姜梅, 买买提江·卡斯木, 等. 显微血管减压术治疗神经性高血压的疗效分析 [J]. 中华显微外科杂志, 2013, 36(4):348-351.

5SINDOU M. Is There a place for microsurgical vascular decompression of the brainstem for apparent essential blood hypertension? A review [M]// COHADON F, DOLENC V V, ANTUNES J L, et al. Advances and technical standards in neurosurgery. Switzerland, Springer International Publishing, 2015, 42:69-76.

6王马军, 赵明, 杜国森, 等. 显微血管减压治疗原发性三叉神经痛的影响因素研究 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2017, 16(2):142-145.

7李放, 于炎冰, 徐晓利, 等. 左侧三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛及原发性高血压病1例报告并文献复习 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(9):394-395.

8张建国, 耿素民, 刘伟杰, 等. 左侧三叉神经痛、面肌痉挛、原发性高血压共同发生一例报告并文献复习 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(12):729-731.

9马凯, 李勇杰, 胡永生, 等. 三叉神经痛显微血管减压术中岩静脉处理策略的研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(1):44-47.

1671-2897(2017)16-462-03

R 745.1

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雷军荣，副教授、副主任医师，E-mail:ljrong0005@163.com

*通讯作者：罗杰，教授、主任医师，E-mail:taiheyisheng@163.com

2016-09-22；

2017-02-06)