生长抑素联合经肛肠梗阻导管在远端结肠恶性肠梗阻老年病人中的应用

孙浩 储宪群 朱镇 李耀锋

·论 著·(临床实践)

生长抑素联合经肛肠梗阻导管在远端结肠恶性肠梗阻老年病人中的应用

孙浩 储宪群 朱镇 李耀锋

目的评价生长抑素联合经肛肠梗阻减压导管在远端结肠恶性肠梗阻治疗中的应用价值。方法回顾分析2010年9月至2016年11月经手术治疗的57例急性完全性远端结肠恶性梗阻老年病人(年龄均≥70岁)，2013年以来济宁市第一人民医院采用经肛肠梗阻导管治疗部分肠梗阻病人，31例经生长抑素持续静脉泵入及经肛置入肠梗阻导管综合治疗4～10 d，平均(5.6±1.2)d，后行腹腔镜或剖腹探查；26例经生长抑素持续静脉泵入治疗后行手术治疗。结果31例经生长抑素及经肛置入肠梗阻导管综合治疗的病人术前腹痛及腹胀症状均得以缓解；与入院时腹围(100%)相比，术前腹围明显缩小，为(81±2.3) % (P=0.001)；综合治疗后3 d行腹部CT检查，测量近端结肠最大横径为(2.8±0.3) cm，明显小于治疗前的(6.2±0.5) cm(P=0.001)；31例病人均行手术治疗，其中18例病人行腹腔镜探查手术，11例完成根治手术并行一期吻合(腹腔镜下完成7例)，20例行肿瘤切除并近端结肠造口术，术后病人均无严重并发症。26例经生长抑素持续静脉泵入治疗病人中，仅5例行一期吻合，无一例在腹腔镜下完成，术后1例出现肠瘘并发症。结论生长抑素联合经肛肠梗阻导管治疗对急性远端大肠恶性肠梗阻的老年病人安全有效，有较高的腹腔镜手术完成率及一期吻合成功率，降低了围手术期风险，避免了二次手术，减轻了病人的经济负担。

结肠肿瘤； 肠梗阻； 减压； 生长抑素

肠梗阻为胃肠外科常见急腹症。随着大肠癌发病率的不断增高，因大肠癌导致的急性机械性肠梗阻病人越来越多，多数病人同时存在脱水、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，增加了急诊手术的风险。传统的手术治疗方法包括姑息性肿瘤切除和近端结肠造口或仅给予结肠造口，需要二次手术关闭造口或二期行肿瘤切除，这增加了病人住院时间和住院费用。近年来的研究表明，生长抑素可以延缓恶性肠梗阻的病程进展，并有效地改善病人的临床症状[1]。经肛型肠梗阻导管用于结直肠恶性肠梗阻治疗的安全性及有效性已得到证实[2-3]。

回顾我院2010年9至2016年11月经手术治疗的57例急性完全性远端结肠恶性梗阻老年病人(年龄均≥70岁)，2013年以来我院采用经肛肠梗阻导管治疗部分肠梗阻病人，其中31例经生长抑素持续泵入及经肛置入肠梗阻导管综合治疗4～10 d后行腹腔镜或剖腹探查术，26例经生长抑素持续静脉泵入治疗4～7 d后行手术治疗。现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

57例病人均为我院胃肠外科收治的急性完全性机械性肠梗阻病例，52例经CT检查提示肿瘤位于降结肠或乙状结肠，5例行急诊肠镜检查后确认肿瘤位于乙状结肠或直肠乙状结肠交界处。其中男性30例，女性27例，年龄70～89岁。肠梗阻病程4～7 d。病人术后病理检查均为腺癌。所有病人均无严重合并症，无绝对手术禁忌证。两组病人基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

所有病人均给予常规治疗，包括：禁饮食、胃肠减压，全肠外营养支持，纠正存在的水电解质、酸碱紊乱，存在低蛋白血症者给予人血白蛋白纠正；给予预防性抗生素治疗。手术采用腹腔镜探查或剖腹探查，术中根据情况争取行肿瘤根治切除并一期吻合术。

1.生长抑素治疗 生长抑素0.3 mg加生理盐水50 ml，以4 ml/h速度持续静脉泵入，频率12 h。

2.经肛肠梗阻导管治疗 采取X线引导下经肛肠梗阻导管置管术，导管通过梗阻部位置入近端肠管。置管后，以温生理盐水冲洗肠腔，每次200～500 ml，2～4 h冲洗1次，接防反流引流袋持续引流。

3.评价指标 ①腹痛、腹胀的缓解情况，病人不需再给予解痉药物止痛；②腹围：测量脐水平腹部的周径，治疗前后对比，以百分数表示(综合治疗前视为100%)；③腹部CT：观察肠梗阻的缓解情况，测量梗阻近端结肠的最大横径；④比较生长抑素治疗组与生长抑素联合肠梗阻导管治疗组的术后切口感染例数、一期吻合例数、腹腔镜下完成一期吻合例数、发生肠瘘例数等指标。

三、统计学处理

结 果

一、术前治疗情况

经过生长抑素持续泵入及经肛肠梗阻减压管治疗4～10 d，平均(5.6±1.2)d，与入院时腹围(100%)相比，术前腹围明显减小，为(81±2.3) %(P=0.00)。综合治疗后3 d行腹部CT检查测量近端结肠最大横径为(2.8±0.3) cm，显著小于治疗前的(6.2±0.5) cm(P=0.00)(图1)。生长抑素组经过4～7 d、平均(4.2±1.1)d治疗后，与入院时腹围(100%)相比，术前腹围减小，为(88±1.3) %(P=0.01)；治疗后3 d行腹部CT检查测量近端结肠最大横径为(4.6±0.5) cm，小于治疗前的(6.3±0.6) cm(P=0.02)。

二、手术治疗情况

联合治疗组中31例病人均行手术治疗。其中13例由于腹胀缓解不理想行剖腹探查手术，其余18例病人均行腹腔镜探查手术。11例完成根治手术并行一期吻合(腹腔镜下完成7例)，其余20例术中见结肠仍明显扩张、水肿，行肿瘤切除并近端结肠造口术。所有病人术后未出现吻合口瘘、术后出血、腹腔感染等并发症。生长抑素治疗组病人均行手术治疗，仅有5例病人术中行肿瘤根治并一期吻合。5例病人中无一例在腹腔镜下完成吻合，5例病人中有1例术后6 d出现肠瘘，放置冲洗管持续冲洗治疗后愈合出院。(表1)

图1 CT检查测量近端结肠最大横径 A.联合治疗前,B.联合治疗第3天,C.联合治疗第7天

表1 两组病人手术相关指标比较(例)

讨 论

远端结肠癌导致的恶性肠梗阻在低位大肠梗阻中占88%～97%[4]，而且7%～28%的结肠癌病人以肠梗阻为首发症状[5]。近年来，结肠癌的发生率逐年增高[6]，因其导致的急性肠梗阻病人也逐年增多[7]。肠梗阻的主要原因是消化液聚集在近端消化道内。因此，非手术治疗肠梗阻的关键是减少消化液的分泌并减少消化道内的液体聚积。生长抑素不但可以抑制多种激素的分泌，而且可以减少消化液的分泌[8]。在全肠外营养基础上联合应用生长抑素治疗，可使消化液分泌减少90%以上。消化液的减少可以减轻肠壁水肿，改善肠黏膜上皮缺血缺氧的状况并降低毛细血管通透性[9-10]。不但如此，生长抑素还能在一定程度上抑制肿瘤细胞的增殖[11]。上世纪日本学者首次报道应用经肛肠梗阻减压导管对近端结肠进行减压引流[12]。目前国内外学者对于此类病人，多倾向于通过金属支架扩张或放置经肛肠梗阻导管解除梗阻后限期行腹腔镜根治性手术[13-14]。相比肠道金属支架，经肛肠梗阻导管费用更低，发生穿孔及术后疼痛的概率也较低，不会对肿瘤造成强大压迫，因此导致肿瘤播散的可能性减小[15]。

本研究中两组病人经过胃管减压后近端消化道内的液体积聚减少，联合应用生长抑素治疗可进一步减少消化液分泌，减轻梗阻肠段压力。病人在术前均能获得症状缓解，并且腹围明显减小，肠管的扩张程度也显著减轻。病程较长的老年肠梗阻病人多存在肠壁充血水肿、血运较差，而且多合并贫血、低蛋白血症和电解质紊乱等并发症，所以对于老年病人术前减轻肠道梗阻及营养支持同样重要[16]。经肛肠梗阻导管可有效地减少近端大肠内的液体聚积，减轻肠管的水肿及扩张，还可通过反复冲洗灌肠，达到清洁肠道的术前准备目的[17-18]。国外研究显示肠梗阻导管用于结直肠癌并发肠梗阻一期吻合成功率在84%～98%[19]，术后切口感染率及住院时间均显著优于传统急诊手术[20]。

本研究中经生长抑素及经肛肠梗阻导管治疗后一期吻合率、腹腔镜完成率均明显高于单独经生长抑素治疗组，且术后均无严重并发症。

总之，生长抑素联合经肛肠梗阻导管治疗远端结肠恶性肠梗阻的老年病人，安全有效。经过一段时间的治疗后病人症状能有效缓解，并且为手术治疗创造条件，后续手术治疗具有较高的腹腔镜手术完成率及一期吻合成功率，降低了术后并发症的发生率，减轻了病人的住院时间及经济负担。

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Somatostatinandtransanaldrainagetubeinmanagementofmalignantcolorectalobstructioningeriatricpatients

SunHao,ChuXianqun,ZhuZhen,LiYaofeng.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,JiningFirstPeople’sHosptial,Jining272011,China

LiYaofeng,Email:lyf1974128@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of somatostatin and transanal drainage tube in management of malignant colorectal obstruction.MethodsFrom 2013, the adopted anorectal obstruction catheter was used for the treatment of intestinal obstruction in our hospital.From September 2010 to November 2016, of 57 patients (aged≥70) with colorectal cancer manifesting acute complete mechanical obstruction,31 patients were treated by somatostatin and ileus tube drainage. After irrigation and drainage for 4 to 10 days(mean 5.6±1.2days), the radical operations and anastomosis were performed by laparoscopy or laparotomy, and 26 of them were subjected to surgical operations following somatostatin administration.ResultsThe abdominal pain and bloating symptoms were faded away. As compared to that of patients when admission, abdominal circumference was significantly reduced from 100% to (81%±2.3%) (P=0.001)before operation. After the comprehensive treatment of 3 days, abdominal CT examination revealed the maximum transverse diameter of the proximal colon was (2.8±0.3) cm, significantly less than that before treatment [(6.2±0.5) cm] (P=0.001). Eleven cases were given radical resection and anastomosis by laparoscopy, and 5 cases by laparotomy. Twenty cases

tumor resection and proximal colon stoma.Postoperative recovery was smooth, and there was no serious complication. In 26 cases of emergency operations,5 cases received anastomosis(no one with laparoscopy), and one of them presented intestinal fistula.ConclusionsSomatostatincombined with transanal ileus tube is effective and safe for acute lower colorectal obstruction.After integrated therapy and appropriate bowel preparation, laparoscopic radical surgery and anastomosis is feasible,further reducing the financial burden of patients.

Colorectal neoplasms; Intestinal obstruction; Decompression; Somatostatin

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.014

272011 山东济宁，济宁市第一人民医院

李耀锋，Email：lyf1974128@126.com

2017-06-01)