COOK球囊预防中重度宫腔粘连疗效分析

周琴琴 金群俏

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）严重影响育龄期妇女的生殖健康[1-2]，宫腔镜下粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA） 是目前治疗宫腔粘连常用、有效的方法[3]，但术后形成新的宫腔粘连是影响内膜愈合的关键因素，尤其在中重度宫腔粘连病例中，再次形成粘连概率可高达62.5%[3]。TCRA后如何预防再粘连是一个严峻的问题，目前临床上没有一款行之有效的预防方法。临床上主要使用术后宫腔放置 Foley 导管[4]、宫内节育器（IUD）[5]、防粘剂[6]、羊膜移植[7]等预防TCRA术后宫腔再次粘连，有一定效果，但不尽理想[8]，尤其是中重度IUA患者。本研究探析中重度IUA术后宫腔放置COOK球囊，辅以人工周期对于预防宫腔再次粘连的效果。

1 临床资料

1．1 一般资料 选择2012年1月—2015年12月我院住院行TCRA的中重度IUA患者90例，依据随机数字表法分为两组。研究组45例，年龄23～36岁，平均（28.78±3.55）岁；继发月经过少30例，继发闭经12例，继发不孕6例，其中3例继发不孕合并月经过少；6例有产后刮宫史，35例流产清宫史，4例中引清宫史；宫腔操作次数1～6次。对照组45例，年龄22～38岁，平均（28.29±3.94）岁；继发月经过少 27例，继发闭经14例，继发不孕8例，其中4例继发不孕合并月经过少；1例有院外宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术史，5例有足月产后刮宫史，33例流产清宫史，6例中引清宫史；宫腔操作次数1～5次。两组患者年龄、月经改变情况、宫腔操作次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表 1。

1.2 纳入标准 （1）宫腔镜下按照美国生育学会1988年IUA评分标准（The American Fertility Society classifications of intrauterine adhesions，AFS 评分标准）[9]诊断为中度、重度宫腔粘连的初治患者。AFS评分标准：①宫腔粘连累及范围：＜1/3为1分，1/3～2/3为2分，＞2/3为4分；②粘连类型：膜样为1分，膜性及致密为2分，致密为4分；③月经模式：正常为0分，月经量减少为2分，闭经为4分。AFS总分=宫腔粘连累及范围得分＋粘连类型得分＋月经模式得分；重度 9～12分；中度 5～8分；轻度 1～4分。（2）无手术、宫腔镜检查禁忌症。（3）取得患方同意并签署知情同意书。

表1 两组宫腔粘连患者一般资料比较（±s）

表1 两组宫腔粘连患者一般资料比较（±s）

组别研究组对照组例数4545t值 P值年龄（岁）28.78±3.5528.29±3.940.6190.538月经减少月数（月）13.00±12.8212.38±10.750.2490.804宫腔操作次数（次）2.56±1.162.51±1.010.1940.847

1.3 排除标准 （1）凝血功能异常者；（2）子宫腺肌病或子宫内膜异位症；子宫肌瘤≥3cm；（3）因垂体性、下丘脑性或卵巢性闭经或子宫内膜结核所致闭经；（4）乳腺超声检查发现异常结节；（5）血栓性疾病及家族史；（6）严重肝肾功能异常；（7）子宫畸形。

2 方法

2.1 手术方案 所有患者均在术前完善相关检查，排除手术禁忌，于月经干净后3～7d行TCRA，术前30min静滴间苯三酚40mg松弛宫颈，采用全麻，超声引导下手术，用宫颈扩张棒将宫颈缓慢扩张至7号，选用金宝隆0°外径6mm检查操作一体宫腔镜，生理盐水膨宫，压力维持在15～21kpa，宫腔灌流速度200～260mL/min，检查宫腔，使用镜头进行钝性分离，用微型剪锐性剪开，打开宫腔，内膜疤痕处分格剪开，保护残存内膜，暴露双输卵管开口，以宫腔形态恢复正常或基本正常，双输卵管开口清晰可见作为完全性分离的标志。

2.2 术后处理 研究组患者TCRA后宫腔放置COOK球囊（型号J-BUS-404000，美国），向球囊内注入2.5～4.0mL无菌生理盐水，术后5～7天取出球囊，球囊在位期间抗菌药物预防感染。对照组TCRA术后宫腔放置O型环，术后48h内围手术期预防感染用药。两组患者术后均人工周期修复内膜，术后第1天开始口服补佳乐，1天2次，每次2mg，连服21天；后10天加服地屈孕酮片每天2次，每次10mg，促进形成撤退性出血；下一月经周期于月经第5天开始重复前方式用药，连续用药2个月经周期。

2.3 观察指标 术后第2次人工周期后经净3～7天行二次宫腔探查，观察宫腔形态恢复情况、内膜情况及评估月经模式改善情况。术后AFS评分改善率=（术前AFS评分-术后AFS评分）/术前AFS评分×100%。对照组二次宫腔探查时取出O型环。两组均随访半年，了解月经改善情况。

2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用两独立样本t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准[9]治疗后患者无宫腔粘连情况为显效；宫腔粘连分级下降1到2个等级，但仍存在粘连情况，为有效；患者宫腔粘连分级未下降为无效。治疗总有效率=（显效＋有效）/总例数×100%。月经改善情况：月经好转的标准是闭经患者恢复月经，月经量少者月经量增多。

3.2 两组患者总有效率比较 研究组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组宫腔粘连患者治疗总有效率比较[例（%）]

3.3 两组患者AFS评分改善率比较 研究组与对照组术前AFS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后AFS评分及术后评分改善率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组宫腔粘连患者AFS评分及术后AFS评分改善率比较（分，±s）

表3 两组宫腔粘连患者AFS评分及术后AFS评分改善率比较（分，±s）

注：AFS：美国生育学会宫腔粘连评分

组别研究组对照组评分改善率（%）0.623±0.2530.407±0.2114.4000.000例数4545t值 P值术前AFS评分9.511±1.6049.378±1.6830.3850.701术后AFS评分3.533±2.4185.533±2.201-4.1030.000

3.4 两组患者治疗后半年月经改善情况比较 研究组患者月经好转率明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组宫腔粘连患者术后半年月经情况比较（例）

4 讨论

宫腔粘连又称Asherman综合征，指子宫内膜基底层损伤、炎症导致宫腔部分或完全封闭，可引起月经异常、周期性腹痛、继发不孕和反复流产等[1-2]，约93%的IUA与人流术、刮宫术相关[10]。国内人工流产率高达0.29‰[11]，随着三维阴超、宫腔镜检查等技术水平的提高，IUA发病率呈上升趋势[12]。TCRA后有效预防粘连再次形成，修复子宫内膜，改善生殖预后，这是医患双方共同关注的焦点。

中重度IUA手术创面大，缺乏足够正常内膜覆盖，术后易再粘连，宫内节育器是TCRA后传统的防粘连屏障，简单、经济、实用，但其与创面接触面积有限，不能有效隔离重度IUA创面，且可引发过度炎症反应，导致大量炎症促粘连形成细胞因子释放，加速术后再粘连的形成，甚至节育器部分被粘连带包埋，因此不能作为有效阻隔宫腔创面的办法[13]。本研究对照组选用有利于最大面积支撑的O型节育器，但效果仍不尽理想。研究组采用COOK球囊宫腔放置5～7d，发挥其机械屏障作用，发挥支架作用，保持宫腔四壁分离且不增加感染几率，二次宫腔探查提示研究组中在单侧或双侧宫角部位的粘连及疤痕分离后的粘连再次形成明显低于对照组，研究组AFS评分改善率明显优于对照组（P＜0.01）。研究组总有效率为93.3%，对照组总有效率为75.6%，研究组能显著提高并巩固宫腔粘连的分离效果（P＜0.05）。球囊内注水量大可引起局部内膜压迫，加重缺血性损伤的风险，遂需适宜的注水量，正常宫腔容量约5mL，由于中重度IUA患者的宫腔弹性相对差，注水量在2.5～4.0mL[8]。感染是宫腔粘连的形成原因之一，本研究中，宫腔球囊在位期间予抗生素预防感染以降低相关炎症反应的风险，术后感染率并不增加，提示该方法的安全性较高。

TCRA的手术方法及手术技巧直接影响手术效果及术后再粘连的发生[14]。宫腔粘连的治疗一般采取手术分离粘连宫腔组织，传统的宫腔镜电切术从根本上通过内镜下精确机械分离，去除子宫内膜上的疤痕组织，但是电切本身会带来一定热损伤，加重内膜损伤，本研究中对于致密粘连采用微型剪锐性剪开，能有效避免电切对内膜的损伤。对于内膜疤痕分格细致剪开有助于后续内膜覆盖。

子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，宫腔粘连患者，其宫腔内结构复杂，如果不能及时识别宫腔内错误通道，在粘连分离时更易导致子宫穿孔及引起相关的并发症。为预防穿孔、提高手术安全性，术中需密切监护，监护方法有超声监护、腹腔镜监护等，腹腔镜监视下行TCRA，因其费用昂贵很难广泛应用。TCRA术中，宫腔镜只能观察到宫腔粘连水平以下的宫腔情况，B超监视下能观察到整个宫腔情况，如粘连部位、范围，引导手术操作，减少宫腔镜视野的盲区，防止子宫穿孔，B超监护是手术安全和成功的保障。本研究中采用超声引导下进行TCRA，无一例发生子宫穿孔，提示超声引导下TCRA可以预防或及时发现子宫穿孔，尽量减少子宫穿孔的风险，尤其是重度宫腔粘连的患者，部分患者由于多次宫腔操作史，存在陈旧性子宫穿孔可能，粘连分离后可能会逐步暴露陈旧性穿孔处，超声引导下操作有助于明确错综复杂的病情及指导临床手术操作。

综上所述，TCRA术后宫腔放置COOK球囊，辅以人工周期修复内膜，较传统宫腔放置IUD可以更有效预防中重度IUA再次粘连，改善月经，超声引导下手术，手术安全性高，值得在临床应用。

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