解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折并发症分析

崔吉钢

肱骨近端骨折是骨科常发生的骨折之一, 尤其多发于老年骨质疏松患者。大部分肱骨近端骨折属于不稳定骨折, 需要进行手术治疗, 近年来解剖型锁定钢板固定广泛运用于治疗老年肱骨近端骨折, 取得了良好的疗效, 同时也有不少并发症出现。现对本院2013年1月～2017年12月使用解剖型锁定钢板治疗的22例老年肱骨近端骨折患者作为研究对象,分析并发症发生情况, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2017年12月本院采用解剖型锁定钢板治疗的老年肱骨近端骨折22例, 其中男8例,女14例；年龄62～78岁, 平均年龄70岁；按Neer肱骨近端骨折的四部分分类法：两部分骨折3例, 三部分骨折16例,四部分骨折3例。本组患者手术时间为伤后5～9 d。致伤原因：交通事故12例, 自行摔伤10例。

1. 2 手术方法 麻醉成功后, 患者平卧位, 肩部适当垫高,自肩锁关节前下方沿锁骨外1/3向内到三角肌和胸大肌之间,转向外下延伸, 作弧形切口, 切开皮肤, 皮下, 筋膜, 在三角肌和胸大肌之间进行分离, 注意保护头静脉, 显露肱骨近端骨折面, 尽量不切开关节囊, 用不可吸收缝线在肩袖与骨折接合部缝合做标记。清理骨折端淤血血肿后, 牵引撬拨复位骨折, 予以克氏针临时固定, 选用合适的肱骨近端解剖型锁定钢板, 钻孔螺钉固定。C臂机透视骨折对位对线好, 钢板位置未超过关节面, 螺钉未进入关节腔, 将标记肩袖的不可吸收缝线结扎固定于钢板缝合孔上。置引流管引流, 逐层缝合关闭切口, 无菌敷料包扎。48 h拔除引流管, 3～4周后行肩关节主动功能锻炼。

2 结果

患者手术均顺利完成, 手术操作时间70～120 min, 平均手术操作时间95 min。患者均予以随访, 骨折均骨性愈合。所有患者中出现并发症5例, 包括2例后期肱骨头缺血坏死,3例复位丢失、骨折畸形愈合。

3 讨论

肱骨近端骨折是一种常见的上肢骨折, 尤其多见于老年骨质疏松患者。按照肱骨近端骨折Neer的理论, 二、三、四部分骨折为不稳定骨折, 需要行手术内固定治疗。老年患者多伴有不同程度的骨质疏松, 普通T型钢板、髓内钉等固定方法容易出现早期内固定的松动而导致固定失败。肱骨近端解剖型锁定钢板对老年骨质疏松型骨折的优点在于能使骨折获得稳定的固定且内侧柱有良好有效的支撑, 能早期进行肩关节功能锻炼, 减少肩关节功能的丧失及并发症出现, 目前已广泛运用于临床手术治疗。巫伟东等［1］报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折满意率达92.8%。

运用解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折, 大部分患者能取得良好的治疗效果, 同时也有不少并发症的存在, 主要包括有：肱骨头缺血坏死, 螺钉穿出肱骨头, 复位丢失、骨折畸形愈合, 肩峰撞击等。

3. 1 肱骨头缺血坏死 在本组患者中有2例出现后期肱骨头缺血坏死, 均为Neer四部分骨折, 骨折粉碎严重, 手术固定后骨折正常愈合, 后期出现疼痛, 肩关节功能严重障碍,摄片检查发现肱骨头坏死, 后再次手术行人工关节置换, 肩关节功能得到恢复。肱骨近端Ⅳ型骨折粉碎程度严重, 对肱骨头的血供破坏大, 有较大的肱骨头缺血坏死几率, 对于在几期行人工关节置换手术, 目前还存在较大的争议。作者认为人工关节置换手术对老年患者来说相对创伤大、手术时间长、对老年人基础身体条件要求高, 很多老年人基础疾病多,不能耐受长时间的手术。而解剖型锁定钢板固定手术时间短,手术创伤小, 且手术不切开骨膜, 不会进一步破坏血运, 可以做为一期手术治疗方案, 即便肱骨头出现坏死也不一定影响肩关节功能, 如后期出现肱骨头缺血坏死并严重影响关节功能时可再行二期人工关节置换手术。

3. 2 复位丢失、骨折畸形愈合 本组患者有3例出现复位丢失、骨折畸形愈合。复位丢失多发生于粉碎骨折使肱骨近端内侧柱失去支撑, 而手术又未能有效修复内侧柱的完整性,使应力长期作用于钢板上, 超出了承受的极限导致固定螺钉发生了松动, 进而骨折出现移位、复位丢失, 最终导致骨折畸形愈合。Chow等［2］提出肱骨近端骨折治疗中恢复肱骨近端内侧柱的完整性, 能有效维持复位、防止复位丢失及内固定失败。Zhang等［3］发现内侧支撑螺钉有助于复杂肱骨近端骨折内固定的稳定及减少术后内固定失败的发生。郭秀武等［4］认为将肩袖缝合至钢板可通过中和肩袖的内翻应力, 维持术后骨折复位、减少并发症、提高肩关节功能, 是一种治疗内侧柱不完整肱骨近端骨折的有效方法。此方法作者在本组病例中均予以应用, 也获得了不错的治疗效果, 有效的减少了内翻畸形的出现。作者认为在手术过程中要特别注意复位骨折, 恢复肱骨近端内侧柱的完整性, 使内侧柱获得有效的支撑, 最大程度的避免复位丢失等并发症的出现。

3. 3 螺钉穿出肱骨头 Lill等［5］通过生物力学实验证明,虽然锁定钢板作为一种新型角固定系统稳定性较强.但在松质骨中。过于坚强的固定会造成对骨质的切割, 后期会出现锁钉进入关节腔。张明等［6］认为术后螺钉穿出肱骨头与骨折Neer分型, 内侧柱重建与否以及患者骨质疏松程度有关。Neer Ⅳ型骨折, 内侧柱破坏的严重程度以及老年骨质疏松的程度是术后螺钉穿出肱骨头的危险因素。螺钉穿出肱骨头会严重影响肩关节功能, 常常需要进行二次手术。本组病例中无术后螺钉穿出肱骨头并发症的出现。

3. 4 肩峰撞击 肩峰撞击是由于钢板放置位置过于靠近关节面, 关节活动时与肩峰发生撞击引起, 会造成肩关节活动时疼痛, 进而影响关节功能。术中正确的操作加上C臂机透视能有效的避免。本组病例中无肩峰撞击并发症出现。

总之, 解剖型锁定钢板是治疗老年肱骨近端骨折有效的方法, 能使骨折获得稳定的固定。术前根据患者具体情况判断具有手术适应证、术中正确的操作, 以及术后早期进行肩关节功能锻炼能有效的避免解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折后并发症出现。