累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤的介入治疗

崔艳峰 祖茂衡 高志康 王洵 徐浩

椎动脉颅内段动脉瘤临床上具有较高的致残率和死亡率［1］。介入治疗成为目前治疗椎动脉动脉瘤的首选方法［2］。椎动脉动脉瘤累及小脑后下动脉较为少见, 颇为棘手, 随着介入技术与材料的进展, 介入治疗成为可能。本文就徐州医科大学附属医院介入放射科诊断和治疗的7例累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤患者临床资料作初步的总结, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2013年12月～2017年11月本科共治疗累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤患者7例, 其中男3例、女4例, 年龄44～76岁, 平均年龄(57.0±12.0)岁。有3例临床表现均为突发头痛, 伴有恶心、呕吐, 其中1例合并有短暂意识丧失, CT示蛛网膜下腔出血；未破裂动脉瘤4例, 其中1例为无症状, 3例有轻度头痛。患者既往有高血压病史5例。所有患者均无明确颈部外伤史。

1. 2 治疗方法 7例患者均行脑血管造影发现累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤行介入手术治疗。对于无蛛网膜下腔出血拟采取支架辅助的患者, 术前3 d起口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d, 拜阿司匹灵100 mg/d。对于有蛛网膜下腔出血而预采取支架辅助治疗的患者, 治疗方案确定术前给予硫酸氢氯吡格雷片300 mg、拜阿司匹灵300 mg口服。患者在气管插管后静脉复合麻醉下手术, 股动脉穿刺后置入6F鞘, 并全身肝素化。均行全脑血管造影包括双侧椎动脉、双侧颈内动脉评估。数字减影血管造影 (DSA)显示7例均累及小脑后下动脉起始部。6F导引导管置于椎动脉内近第1颈椎水平。在路图下, Prowler Select Plus(美国EV-3公司)或Rebar-18(美国强生公司)支架导管在微导丝的导引下送入小脑后下动脉, 将Enterprise支架(美国强生公司), 或Solitaire AB支架(美国EV-3公司)释放于小脑后下动脉, 选择不同型号大小的弹簧圈栓塞动脉瘤, 力求动脉瘤子囊不显影。或headway 21(Micovention公司)越过动脉瘤置于椎动脉内, 释放LVIS支架, 然后栓塞动脉瘤, 确保弹簧圈不进入小脑后下动脉。有蛛网膜下腔出血的患者持续使用尼莫同, 行抗血管痉挛等治疗, 术后所有患者继续服用拜阿司匹灵和硫酸氢氯吡格雷片。3个月后所有患者单用拜阿司匹灵并长期口服。

1. 3 观察指标 记录支架及弹簧圈使用情况。出院时判定mRS评分了解患者康复情况。患者出院后每个月门诊复查,未来复查者电话随访。

2 结果

3例患者接受椎动脉内支架辅助弹簧圈治疗, 均采用LVIS支架辅助。4例先行椎动脉-小脑后下动脉支架置入后闭塞动脉瘤, 其中2例置入Enterprise支架, 2例置入Solitaire AB支架。出院时7例mRS评分均为0分。患者随访1～24个月, 无再次出血或脑梗死, 且患者无特殊不适。

3 讨论

椎动脉动脉瘤的年发生率在1万～10/万［3］, 部分患者表现为自发性蛛网膜下腔出血有较高的死亡率。既往主要采用外科手术［4］, 手术复杂、操作难度大、风险高。

随着介入材料研制及技术的进步, 目前介入治疗为其主要治疗方法［5］, 治疗方法主要为支架辅助弹簧圈栓塞［6］或单纯支架治疗［7］或填塞动脉瘤同时闭塞载瘤血管［8］。

小脑后下动脉闭塞可引起较为严重的症状, 主要表现为延髓背外侧综合征, 少数患者椎动脉动脉瘤累及小脑后下动脉, 术中保护小脑后下动脉至为重要。既往针对行小脑下后动脉的血管吻合后再行载瘤动脉的闭塞［9,10］。本组7例动脉瘤均累及小脑后下动脉, 为保持小脑后下动脉通畅, 本组患者采用了两种治疗方法, 第一种采用椎动脉支架辅助的方法,适用于对侧椎动脉发育差, 需要保护同侧椎动脉, 支架均采用LVIS编制支架, 将支架推至小脑后下动脉开口, 弹簧圈栓塞过程中避免弹簧圈进入小脑后下动脉及开口处。第二种方法用于对侧椎动脉发育良好者, 采取椎动脉到小脑后下动脉途径置入支架后, 再闭塞远端动脉瘤及椎动脉。

综上所述, 随着介入材料研制与技术的进步, 采用介入技术治疗累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤患者能够成为有效的治疗方法, 可取得较好的近期效果, 其远期临床效果仍需进一步研究随访。