1例犬咬伤致头皮大面积撕脱颅骨外露患儿伤口的护理

李旭 王诞 刘军

近年来, 随着生活水平的不断提高, 饲养宠物犬渐渐增多, 随之而来的是犬咬伤病例的增多［1］。由于儿童户外活动多, 喜爱与动物玩耍, 自我保护能力差, 犬咬伤机会高于成人；儿童体重轻, 身高较低, 看管不利时, 若被犬扑咬, 损伤多发生在头部, 本科于2017年7月11日收治1例犬咬伤致头皮大面积撕脱伤患儿, 经手术治疗及换药处理, 伤口痊愈,现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患儿, 女, 4岁, 被自家土犬咬伤头面部, 急诊于当地医院后行清创缝合术, 术后伤口渗出较多, 发热, 于2017年7月11日转来本院创伤外科进一步治疗。入院时, 患儿神志清,精神萎靡, 头部由敷料包扎, 枕部敷料渗透, 伤口检查见枕部撕脱皮肤缝合, 切口发黑青紫, 皮肤血运差, 渗出较多, 呈浆液性, 枕部黑痂面积约10 cm×15 cm。双侧颞顶部见纵行缝合裂口, 均有黑痂覆盖, 长约3 cm, 双耳后可见斜行缝合裂口, 长约3 cm, 少量浆液性渗出, 头皮散在多处缝合创口, 长短不等。入院后, 分别于7月14日、7月17日、7月24日入手术室进行清创处理, 于7月28日转由造口治疗师处理,经多次换药, 3个月伤口痊愈。在清创术后换药过程中, 造口治疗师针对患儿伤口情况, 选用不同性质的敷料进行换药处理, 达到了理想的治疗效果。

2 护理方法

2. 1 伤口评估 接诊患儿后, 进行首次评估, 伤口1：右颞部皮肤缺损, 颅骨外露, 面积5 cm×2 cm；伤口2：左颞部皮肤缺损, 颅骨外露, 面积6 cm×2 cm；伤口3：枕部皮肤缺损, 颅骨外露, 面积约11 cm×9 cm, 中上部可见宽约0.5 cm的“人”字形肉芽组织生长。3处伤口边缘均有黄色腐肉覆盖。

2. 2 伤口处理 常规局部消毒后, 用无菌剪刀剪去伤口边缘黄色腐肉, 清除坏死组织以不损伤正常组织为宜。用生理盐水冲净创面, 并用无菌纱布蘸干。由于3处伤口均有颅骨外露, 使用湿润烫伤膏浸润的无菌纱布进行覆盖, 维持骨面的湿润, 避免过度干燥, 伤口边缘处使用藻酸盐银离子敷料, 外层使用泡沫敷料覆盖, 抗感染、清除腐肉及促进肉芽组织生长。按照此方法换药, 伤口边缘肉芽组织不断生长,逐渐覆盖颅骨。伤口1：于8月7日, 换药第4次后暴露的颅骨完全被肉芽组织覆盖；伤口2：于8月31日, 换药第11次后暴露的颅骨完全被肉芽组织覆盖, 但由于肉芽组织过度增生, 予以美盐敷料覆盖, 减轻肉芽水肿, 换药3次后, 肉芽组织健康；伤口3：于9月11日, 换药第14次后暴露的颅骨完全被肉芽组织敷盖。在换药的过程中, 每次均进行伤口评估, 肉芽组织健康生长后使用优妥敷料覆盖, 促进上皮增生, 促进伤口愈合。在此过程中, 要同时做好以下几个方面的护理：①将美宝油纱覆盖在颅骨暴露处, 保护骨面, 维持骨面湿润, 防止骨干, 骨裂等。②藻酸盐银离子敷料覆盖伤口边缘有黄色腐肉及新生肉芽生长处, 促进肉芽向暴露的颅骨处爬行。③肉芽生长良好时使用优妥敷料促进边缘皮肤覆盖肉芽组织, 促进愈合。三管齐下, 达到加速愈合的目的。

2. 3 饮食及环境护理 指导家长予患儿易消化、营养丰富的膳食, 增加蛋白质的摄入, 提高机体抵抗力和组织修复能力。夏季温度高, 指导家长为患儿准备消暑物品, 提供温湿度适宜且通风良好的环境;看护好患儿, 避免剧烈哭闹、活动等。

2. 4 心理支持 患儿年龄小, 被大型犬咬伤, 恐惧感犹存,加之面对医护人员出现紧张、焦虑等负性心理。由于伤口较大, 不宜进行植皮、皮瓣转移及球囊扩张术, 家长极为担心伤口能否愈合, 愈合后伤口美观度及后续相关处理等;家庭经济状况不佳也是导致家长产生焦虑、急躁、抑郁等不良情绪的重要因素。换药的过程中动作轻柔, 言语亲切, 指导家长陪伴患儿, 进行安抚, 减轻患儿恐惧感, 使患儿身心放松,配合换药。

3 结果

在伤口处理的过程中, 采取有效手段准备伤口床, 针对患儿伤口愈合过程中各个时期的特点及变化及时采用合适的敷料进行换药, 经过精心护理, 历时3个月, 患儿双侧颞部及枕部3处伤口已完全愈合, 效果满意。

4 讨论

目前, 对于头皮缺损的患儿可采用皮肤软组织扩张术［2］、游离皮瓣移植术进行治疗。患儿头皮缺损面积约占整个头部皮肤面积的1/2, 头部颅骨外露面积大, 剩余正常皮肤较少。文献中报道, 外伤后造成头皮全层坏死累积颅骨, 导致颅骨外露的临床处理难度更大［3］。该患儿剩余正常皮肤少,无法埋置扩张器, 在临床治疗时, 埋置扩张器治疗时间长［4］,有感染风险, 也会影响患儿的生活及活动;皮肤扩张处的突起患儿恐惧, 不利于患儿成长及发展。游离皮瓣移植术只适用于小面积头皮缺损的患儿, 可根据患儿创面形状选择动脉皮瓣或肌皮瓣［5］, 此类手术对技术及经验要求较高, 修复区质地较硬, 且容易形成秃发区, 弹性差。该患儿年龄小, 头皮缺损面积大, 且为犬咬伤后易感染创面, 采用此类手术,产生二次打击, 患儿耐受差, 移植后极易发生感染等并发症;加之患儿为女孩, 移植术后美观不足, 不利于患儿的身心发展。

造口治疗师对患儿采用伤口护理技术, 对创面进行针对性的护理, 使伤口在较短时间内愈合。有效的护理手段不仅减轻了患儿的痛苦, 达到了伤口愈合的目的, 且避免了患儿进行皮肤移植术的二次创伤。愈合的创面由于部位的特殊性,头皮缺损处恢复后无毛发生长, 为减轻由于患儿外表引起的相关心理压力, 指导家长为患儿蓄长发遮挡无毛发生长处,在患儿生长至相应年龄后, 行毛发移植技术进行美化。

综上所述, 采用针对性护理在伤口愈合中起了关键作用,配合使用新型敷料进行换药, 对伤口床的准备提供支持。有效的伤口床准备能加快伤口恢复, 缩短治疗时间, 减轻患儿身体及心理上的痛苦, 降低患儿家属心理及生活经济负担,提高其舒适度及依从性, 达到治疗目的, 取得良好的治疗效果。