艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的研究进展

谭鹆昕 高丽 张米 董兴齐,

(1.昆明医科大学，昆明 650000；2.云南省传染病专科医院 艾滋病关爱中心，昆明 650000)

艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征 (Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒 (Human immunodeficiency virus,HIV)引起的一种免疫功能缺陷的传染性疾病。HIV是一种主要侵入人体免疫系统细胞的逆转录病毒。它可以破坏体内的T淋巴细胞，从而阻断细胞免疫过程，削弱机体的免疫功能，导致患者免疫缺陷，继而发生机会性感染、恶性肿瘤等。马尔尼菲篮状菌 (Talarmoycesmarneffei)是一种双相真菌，特别是对艾滋病患者等免疫力低下的人群可以引起马尔尼菲篮状菌病 (Penicilliosis marneffei)。陈媛媛等[1]指出, 机体抵抗马尔尼菲篮状菌的入侵主要依赖细胞免疫，出现在组织中的T细胞有助于杀死真菌并限制病变。CD4+T细胞与艾滋病患者感染马尔尼菲篮状菌有关，CD4+T计数越小，艾滋病患者越容易感染马尔尼菲篮状菌。马尔尼菲篮状菌病多发于晚期艾滋病患者，与其他真菌病的临床症状相似，诊断困难并且误诊率高，如果未及时治疗和诊断，死亡率高达91.3%[2]。同时由于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌治疗比较困难，在患者治疗和预防过程中需要长时间住院，增加了公共卫生的负担。因而马尔尼菲篮状菌病越来越受到临床医生的关注，现就马尔尼菲篮状菌病的研究进展综述如下。

1 马尔尼菲篮状菌的流行病学

马尔尼菲篮状菌曾被命名为马尔尼菲青霉菌 (Penicilliummarneffei)，2011年Samson等[3]运用分子生物学发现马尔尼菲青霉菌不属于青霉菌属，而是篮状菌属，因此更名为马尔尼菲篮状菌。1956年人类首次在越南的竹鼠的病变肝脏中发现马尔尼菲篮状菌，该鼠死于弥漫性真菌病[4]。有研究证实了竹鼠是马尔尼菲篮状菌的自然宿主，23只竹鼠中有16只携带马尔尼菲篮状菌，而田鼠和疫区家鼠等其他种鼠类和土壤中并没有分离出马尔尼菲篮状菌[5]。虽然马尔尼菲篮状菌的流行与竹鼠有关联，但马尔尼菲篮状菌在土壤或其他非人类环境中维持腐生生活，所以目前还不清楚竹鼠是传染源或只是携带者[6-7]。越南学者[8]发现马尔尼菲篮状菌病的发病率与季节相关，雨季发病率与其他季节比较增加了27%。雨季潮湿有利于马尔尼菲篮状菌在土壤或其他非人类环境中维持腐生生活。

1973年美国首次发现人类感染马尔尼菲篮状菌病，并且1988年在东南亚第1次报道了艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病[9]，而我国是1984年在广西第1次报告了8例马尔尼菲篮状菌病。马尔尼菲篮状菌是一种地方性条件致病菌，流行于我国的南方地区 (广西、广东、香港和云南等地区)和附近的国家 (老挝、越南和马来西亚等国家)[10]。

赵亮等[11]借助形态学、分子生物学和微卫星基因分型等方法，发现我国南方相邻省份马尔尼菲篮状菌的种族基因结构和地域分布有一定相关性。在艾滋病患者中，马尔尼菲篮状菌在东南亚是位于结核分枝杆菌感染和新生隐球菌感染之后，排名第3的机会性感染疾病[12]。在泰国AIDS患者中感染马尔尼菲篮状菌的感染率为30%，中国南方约10%。此外，这些地区每年大约有5万AIDS患者新感染马尔尼菲篮状菌，每年死亡率高达10%[13]。杨艳秋等[14]报道72例AIDS患者深部真菌感染中，马尔尼菲篮状菌高达38.9%。随着马尔尼菲篮状菌感染率的增加，已经成为艾滋病界定性疾病之一。

2 临床表现

马尔尼菲篮状菌可以侵犯人体全身多个器官与组织，临床表现复杂多样，容易误诊。根据发病部位和特征，一般分成局限型和播散型。

2.1 局限型

马尔尼菲篮状菌限定在入侵部位，引起个别器官发病。局限型发病比较隐匿，临床表现经常以原发病症状为主。局限型常常发生皮肤及皮下组织的感染，表现为局部皮下结节、皮下脓肿或淋巴结肿大。马尔尼菲篮状菌的局限性感染很容易误诊为其他感染，比如肺结核、组织胞浆菌、隐球菌和恶性肿瘤等[15]。

2.2 播散型

艾滋病合并马尔尼菲篮状菌患者大多数患者都为播散型，临床典型症状为突然发病、不规则且长时间高热、体重减轻、贫血和肝脾肿大[16]。播散型主要侵袭呼吸系统，临床症状为咳嗽、咳痰，咯血、胸痛，气喘，听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，X片肺部炎症改变。消化系统临床症状为腹痛、腹胀、腹泻稀便或脓血便，多发于AIDS儿童。皮肤损害是播散性马尔尼菲篮状菌病的临床特征，且常为播散病例中首要的注意迹象。皮损在面部、躯干和上肢较为常见。有各种类型的病变，包括丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样病变、毛囊炎和溃疡。Chen等[17]对48例来自中国东部的艾滋病合并马尔尼菲篮状菌患者回顾性分析，最常见的临床症状是发热、皮肤病变和贫血。也有外文文献报道，HIV阴性的患者出现发热、肝脾肿大和脐部损伤的概率比较低，而Sweet综合征和骨关节感染的概率偏高[18]。

3 实验室诊断

根据患者的病情，采集多个部位标本进行真菌涂片，组织活检的培养或病理检查。

3.1 真菌培养

临床上目前公认的金标准是真菌培养。马尔尼菲篮状菌是一种双相菌，在沙保氏培养基25℃生长慢，表面有蓬松绒毛，灰粉色或粉色，或者呈红色深入到整个培养基，表现为霉菌样。如果将该培养基放置37℃培养，表现为酵母样。显微镜检查为圆形或椭圆形酵母孢子，有时与活组织检查中见到的酵母样细胞相同。莫让辉等[19]对所有马尔尼菲篮状菌感染者的骨髓和血液同时培养，骨髓培养检出率 (96.5%)高于血液培养检出率 (73.7%)。

3.2 涂片检查

收集患者的血液、骨髓涂片、分泌物和脓液等标本通过染色，可以直接镜检。常用的染色方法有：瑞氏染色、姬姆萨染色、过碘酸雪夫染色 (Periodic Acid-Schiff stain,PAS)及六胺银染色等。菌丝相在显微镜下的典型形状是帚形枝，菌丝分散并有两轮，有2～7个散开或者不平行的梗枝，其上有2～6个瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子。酵母相在显微镜下一般显示圆形或椭圆形的关节孢子，有时候活检组织中所见相同的酵母样型孢子。涂片中可见与其他真菌不同的显著特征，病原体大多数存在于巨噬细胞内，只有少数会分布于巨噬细胞外，呈圆形、类圆形或带横隔的蜡肠形。涂片中发现的病原体大多位于巨噬细胞中，在巨噬细胞外仅有少数病毒，它们是圆形的，或寄生的，这是其他真菌的显着特征。朱彤发现PAS联合六胺银染色可以清晰显示组织中马尔尼菲篮状菌的特征性结构和形态[20]。国外也有文献报道[21]331例AIDS患者骨髓涂片马尔尼菲篮状菌感染阳性人数35名 (10.6%)，可以把骨髓涂片作为治疗过程中的常规检查。陈蓉等[22]也认为骨髓穿刺检查有助于马尔尼菲篮状菌的早期检查。

3.3 组织病理学检查

检查马尔尼菲篮状菌常用的染色方法主要有苏木精-伊红染色 (HE)、PAS和六胺银染色。马尔尼菲篮状菌在组织中大多被巨噬细胞吞噬，组织切片经HE染色，在病原体较少时，马尔尼菲篮状菌常不着色，HE染色无法鉴定病原体。当病原体比较多时，巨噬细胞胞质可以看见淡蓝色颗粒。经PAS和六胺银染色后的马尔尼菲篮状菌的形态与涂片相似。研究表明皮肤活检/刮屑对分离马尔尼菲篮状菌有高度的敏感性，对怀疑感染马尔尼菲篮状菌的患者应该常规皮肤活检/刮屑[23]。

3.4 血清学检查

血浆 (1,3)-β-D葡聚糖检测和血清半乳甘露聚糖 (GM)实验的诊断结果都与病原学金标准有较好的一致性，对艾滋病合并马尔尼菲篮状菌具有较好的早期诊断价值。Zheng等[24]通过研究发现，GM试验比真菌培养得出结果要早6 d，并且GM试验的灵敏度和特异度也很高。

3.5 分子生物学检查

随着分子生物学迅速的发展，核酸诊断在真菌学领域得到了全面和深入的研究，具有敏感度高、特异性高和快速等特点吸引了研究人员的兴趣，是未来马尔尼菲篮状菌早期诊断研究的发展趋势。环介导等温扩增 (loopmediated isothermal amplification,LAMP)是一种近来年出现的的核酸扩增方法，实验检测结果在4 h内就可完成，阳性率高达61.1%。巢式聚合酶链式反应 (PCR)运用两对PCR引物来扩增完整的DNA片段，具有高特异性和高灵敏度的优点。荧光定量PCR (Q-PCR)是通过运用荧光染料等方法标记特异性探针来标记和追踪PCR产物，实时在线监控反应过程，运用相应的软件，通过标准曲线对PCR产物进行定量分析的方法。滚环扩增 (rolling circle amplification，RCA)对温度没有要求，在室温下就可以进行，就有时间短、灵敏度高和特异度高的特点，只使用两个引物就可以完成指数滚环扩增，能高效专一地检测到需要的单个核苷酸。

3.6 辅助检查

AIDS合并马尔尼菲篮状菌的患者血清腺苷脱氢酶 (ADA)含量明显增高，以23.50 mg/L为诊断界值，可以作为AIDS合并马尔尼菲篮状菌的辅助诊断指标[25]。胡家光等[26]运用ROC曲线分析指出谷草转氨酶 (AST)和谷丙转氨酶 (ALT)的数值也可以作为早期诊断的辅助指标。

4 临床治疗

美国CDC对感染马尔尼菲篮状菌的AIDS患者推荐的用药方案：两性霉素B，每天0.6 mg/kg，静脉滴注2周，症状减轻后使用伊曲康唑口服，以400 mg/d的剂量使用10周[27]。目前临床公认两性霉素B联合伊曲康唑治愈率较高，马尔尼菲篮状菌合并艾滋病患者的治疗应同时接受高效抗逆转录病毒治疗 (HAART)。但Li HR[10]提出在中国福建等地区伊曲康唑治疗由于成本高而不可能用于大多数患者，因此在研究中，大多数患者使用了两性霉素B和氟康唑的联合治疗。两性霉素B和伊曲康唑的联用对于AIDS患者感染马尔尼菲篮状菌的治疗是优选的。考虑到它的低成本，用氟康唑进行顺序治疗也可以接受。也有文献报道曲酸可以显著性降低两性霉素B抵抗马尔尼菲篮状菌的最小抑菌浓度 (MIC值)，可以联合使用[28]。Lau SK[29]通过把泊沙康唑、伊曲康唑和伏立康唑进行药敏试验，认为泊沙康唑也可用于马尔尼菲蓝状菌病的治疗。

两性霉素B是一种广谱抗真菌药物，对各种深部真菌感染的治疗有很好的疗效。由于其价格低廉，目前它是治疗深部真菌病的首选药物。但副作用比较大，比如突起高热、寒战、恶心、呕吐、低血钾、血栓性静脉炎、电解质紊乱和肝肾功能损害严重等。面对肝肾功能不全或者不能使用两性霉素B的患者，伏立康唑为首选药物，灵敏度和疗效高[30]。口服伊曲康唑可预防马尔尼菲篮状菌和隐球菌感染，特别是CD4+T细胞计数<100 cells/μL的患者，但是对AIDS晚期患者并没有发现与生存优势有关[31]。Ouyang[32]通过回顾分析192例案例发现，患者单独使用伊曲康唑对治疗马尔尼菲篮状菌无明显疗效。

5 讨论与展望

据WHO报道，截止2016年末，全世界估计存活HIV/AIDS 3 670万、死亡3 600万，仅2016年估计新感染180万、死亡100万左右[33]。我国已报道现存活HIV/AIDS总数为758 610例、总死亡239 289例，仅2017年新报道134 512例、死亡30 718例[34]。云南省截止2017年12月31日，存活HIV/AIDS患者98 863例，其中外籍累计报道11 364例，2017年新报道HIV/AIDS 11 450例、外籍1 025 例，接受HHART抗病毒治疗者，病毒有效抑制率达94.5%，病死率降至1.9%。面对我国严重的艾滋病流行形势，随着感染者的不断增加及抗病毒治疗时间的延长，AIDS合并机会性感染也在逐年增多，特别是合并马尔尼菲篮状菌的感染特别明显，仅次于结核，已引起临床的广泛关注[35]。云南省传染病医院近几年资料显示，从2008～2014年共检出283例马尔尼菲篮状菌，但2015～2017年检出达480例。当前由于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病程早期症状隐匿，基层医务工作者尚缺乏对本病的了解，易造成漏诊和误诊导致治疗复杂，应引起临床医生的高度关注。

目前WHO已经把它作为AIDS指证性疾病。马尔尼菲篮状菌的酵母样对宿主具有致病性，寄生在宿主的免疫细胞中，随后传播并引起疾病。马尔尼菲篮状菌感染通常发生在CD4+T细胞计数<200 cells/μL的患者，尤其是CD4+T细胞计数<50 cells/μL的患者临床症状更严重并且死亡率也高，然而如能早诊断、早治疗，器官损害不严重，治疗效果通常很好。

基于上述阐述，提出以下几点建议：①对CD4+T细胞计数小的患者，尤其是CD4+T细胞计数<200 cells/μL的患者，临床医生要有预防性用药。②找出马尔尼菲篮状菌的早期检测手段，提高检测率，避免漏诊，有效控制发病率和病死率。③开展马尔尼菲篮状菌药敏分析，找到用药种类和推荐剂量，为临床治疗提供科学依据。