功能性三尖瓣关闭不全术后残余返流的危险因素分析

成祥军 苏如金 王广阔 张志刚 邓毅权 李伦明 梁湘源

功能性三尖瓣关闭不全又称继发性三尖瓣关闭不全，多种病因可引起，如风湿性瓣膜疾病、先天性心脏病、瓣膜退行性疾病等，在我国风湿性心脏病是首要病因。其共同特点是因肺动脉高压、右室扩大而导致三尖瓣瓣环扩张、瓣叶对合不良，从而引起关闭不全，而三尖瓣瓣叶及瓣下结构本身并无明显病变。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自 2006年1月至2011年7月在我院因功能性三尖瓣返流行三尖瓣成形术患者共112例。根据手术方法分为2组，带4个垫片的改良Devega环缩术58例（51.8%），男性26例（44.8%），女性32例（55.2%），年龄20～64（47.32±10.56）岁；使用佰仁思软成形环的54例（48.2%），男性23例（42.6%），女性31例（57.4%），年龄32～65（50.36±6.35）岁。对所有患者术前1周内、术后4～5年随访时均行超声心动图检查及心功能评估。

1.2 检查仪器、设备及观测指标

1.2.1 仪器 所有检查均采用HP Sonos 5500彩超仪，S4探头，频率2～4 MHz；X线透视机。

1.2.2 观测指标 ①一般指标：年龄、性别、心功能分级、心律、手术方式，合并心脏其他病变。②多普勒超声检查：测量各心腔大小、左室射血分数（LVEF）、肺动脉主干内径（PA）、肺动脉收缩压（SPAP）、三尖瓣环径、返流面积。③根据三尖瓣返流束的最大面积占右心房面积之比来判断三尖瓣的返流程度，0～20%为轻度返流，20%～40%为中度返流，＞40%为重度返流。④X线胸片检查：心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比。

1.3 手术方法 所有入选患者均在气管插管及全身麻醉、胸骨正中切口、体外循环辅助下行心脏外科手术。在纠正左心瓣膜或相应病变之后，常规探查三尖瓣，观察三尖瓣瓣叶病变情况、瓣环的扩大情况及三尖瓣返流情况。术中均未见三尖瓣瓣叶出现粘连或钙化等器质性病变，但可见瓣环均有不同程度的扩张。经三尖瓣心室注水若见三尖瓣口出现明显返流则行三尖瓣成形。

1.3.1 佰仁思“C”形软环成形术 瓣环成形均采用国产佰仁思“C”形软环，根据术者经验，患者身高体重，测瓣器测量三尖瓣大小后选择合适型号大小的瓣环。人工瓣膜成形环固定术（见图1）：从心房面进出针，以2-0涤纶线带垫片间断褥式缝合，将适当型号的人工瓣环（佰仁思软环）固定于三尖瓣环上，根据瓣环大小，一般间断缝合8～12针。

图1 三尖瓣环成形术

1.3.2 带4个垫片的改良Devega法 用3-0带垫片prolene线连续缝合环缩扩大了的前后瓣环。第一道线从前隔瓣交界处以下的隔瓣缘开始缝合，针距2～5 mm，沿前瓣环和后瓣环顺时针方向（注意避免损伤房室结及传导束）直至平行于冠状静脉窦水平；第二道线在第一道缝线外侧2～3 mm处平行于第一道，并分别于前隔交界、后隔交界处带2个垫片，双头针出针后加垫片打结收紧缝线（垫片采用强生公司生产的硬垫片，长宽约3 mm×5 mm），缝合范围大致约成形环范围。见图2。

术中判断成形效果是否满意主要依靠注水试验了解三尖瓣对合情况，如注水试验仅观察到无返流或轻微返流，则认为成形效果满意；若局部返流明显，则进一步做环缩加强修复，予以纠正。手指探查三尖瓣口了解瓣环扩大情况，以术后瓣口可容纳2至2个半横指，28～32测瓣器视为成形效果满意。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后4~5年随访时两组患者三尖瓣返流面积均明显减小，心功能较术前均有显著提高（见表1、2）。以随访时三尖瓣中度及重度返流定义为三尖瓣术后残余返流（PRTR），两组患者共存在术后残余返流12例，其中改良Devega组7例、瓣环成形组5例。把PRTR作为应变量，进行单因素及多因素危险因素分析。单因素危险因素分析发现，术后三尖瓣残余返流与风湿性病因，术前、术后房颤心律，术前、术后三尖瓣环径，术后NYHA级别，术后SPAP及术后右房大相关，而与其他指标无明显相关性。见表3。

表1 改良Devega组术前和随访时各临床指标（x±s，例）

从单因素分析中选取上述与术后三尖瓣残余返流有相关性的指标进行多因素Logistc回归分析，结果见表4。

表4 术后三尖瓣残余返流的多因素Logistc回归分析

3 讨论

三尖瓣返流可分为器质性病变及功能性病变两种，以功能性返流多见，常合并于左心瓣膜病变或先天性心脏病。以往认为左心瓣膜病变得到有效的矫治后，肺动脉压下降，功能性三尖瓣返流会得到明显逆转，无需手术治疗[1]。但后来的研究表明，实际情况并非如此，接受有效的左心瓣膜手术后，很多患者三尖瓣关闭不全往往出现残余返流，甚至进行性加重，长期返流可导致右心功能不可逆性损害，影响临床病程与预后。有研究表明，在左心系统手术时，如果对三尖瓣返流未加纠正，会使患者术后发病率和死亡率增高[2]。正因为如此，近年来对三尖瓣关闭不全的病变处理变得越来越积极。肖锡俊总结了119例行二尖瓣置换术的患者资料，术前超声检查未发现这些患者存在三尖瓣异常，术中亦无特殊，但术后有24例出现了三尖瓣返流，这些研究提示，应更为积极地干预三尖瓣病变，即使术前仅有轻度三尖瓣返流或三尖瓣环扩张，也可在左心瓣膜手术同时预防性处理三尖瓣环，以避免可能出现的TR[3]。本研究112例患者中，术前两组三尖瓣环径平均值均未超过40 mm，其中改良Devega组（32.45±6.95）mm，佰仁思环成形组（34.90±5.05）mm；根据术前彩超及术中探查结果发现轻度返流29例、中度返流47例、重度返流36例。经过两种三尖瓣成形手术处理，术后4~5年仅9例出现中度返流，3例发现重度返流，两组术后三尖瓣返流较术前明显减少，右心功能明显改善，表明在术中对功能性三尖瓣返流的积极干预可以提高手术疗效。

表3 三尖瓣术后残余返流的单因素危险因素分析［x±s，例数及百分率（%）］

三尖瓣返流的主要原因是由于瓣环不均匀扩大。据文献报道前瓣环可比正常扩大40%，后瓣环可较正常扩大80%，隔瓣环由于附着在室间隔上，扩张程度相对较小。三个瓣环交界处也存在不同程度的扩张，其中以前后交界和后隔交界处明显，当右室压力增高时，由于后瓣环扩张程度最大，故后隔交界处首先出现返流。因此，手术以缩小后瓣环及前后、后隔交界处为主。目前纠正功能性三尖瓣返流的手术方式主要有Kay法、Devega法和成形环法。Kay二瓣化成形术将后瓣环缝闭，充分利用前瓣功能消除关闭不全。理论虽合理，但未考虑三尖瓣生理和解剖结构特点，手术改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后易引起瓣环狭窄，也会存在残余三尖瓣返流或持续的三尖瓣环扩张。DeVeg成形术简单易行，手术费用低，保留了三尖瓣正常的生理结构，术后三尖瓣狭窄的发生率较二瓣化成形术减少，故在目前应用最广。但有报道称术后残留三尖瓣返流的发生率较高，早年文献报道传统Devega环缩术术后1年或不到1年的返流率为25%～46.2%[4]。对合并重度肺动脉高压患者效果较差，如果术后持续存在肺动脉高压，可导致缝线撕裂。应用人造瓣环不但可以缩小扩大的三尖瓣环而且可以矫正三尖瓣变形，效果确切稳定，复发率低。但手术操作复杂，价格相对昂贵，术后早期可出现血栓、栓塞及感染性心内膜炎，术后尚需抗凝，推广与应用受限[5]。

本研究以中期随访时三尖瓣中度及重度返流定义为三尖瓣术后残余返流（PRTR）。功能性三尖瓣成形术后出现残余返流的危险因素较多，主要包括以下几个方面。①心房颤动：为目前公认的PRTR独立危险因素之一，其可能的机制为心房肌电和机械活动紊乱，使心房的舒缩失去规律与主动，血液不能正常充盈和排出，结果出现血流淤滞、心房扩大，最终导致三尖瓣环的扩张。Matsuyama等[6]分析了174例二尖瓣置换术后远期出现三尖瓣返流的患者，认为房颤可导致左心房扩大，与功能性三尖瓣返流有关，且房颤时心房舒缩功能丧失也影响术后心功能的恢复。Kim等[7]的研究发现，术后为房颤心律的患者其远期PRTR的发生或进展都远高于窦性心律的患者，证实心房颤动是PRTR的独立危险因素。②肺动脉高压：据报道，肺动脉高压与功能性三尖瓣返流有关。Skudicky等发现，肺动脉压与功能性三尖瓣返流程度并非呈线性关系，其原因可能为肺动脉高压只是FTR的始动因素，由肺动脉高压引起的右心结构改变才与FTR程度相关。2003年Matsuyama等[6]回顾了二尖瓣手术远期出现TR患者174例，发现17%术前没有肺动脉高压患者在术后出现了TR，而远期出现TR的患者仅13%有肺动脉高压，从而认为术前肺动脉高压并不是术后远期TR的显著危险因素。2001年Colombo等[7]发现，对于二尖瓣病变引起的TR或二尖瓣术后出现三尖瓣功能性不全的患者，肺动脉高压并不是一个预测因子，TR的严重程度与肺动脉压力的高低也无明显相关。报道认为，术前肺动脉高压并不是PRTR的危险因素。许多左心瓣膜病程较长的患者，术后长期右心压力超负荷，因此，由持续肺动脉高压而导致的右心室扩大与三尖瓣瓣环不可逆扩张对PRTR的发生、发展可能更重要。③右心室结构改变：Kim等应用超声心动图对75例FTR患者的右心室偏心指数及球形指数进行研究，提出右心室几何形态改变及三尖瓣环径与FTR关系密切。④二尖瓣病变类型：关德增等[8]研究发现，风湿性瓣膜病变合并FTR与左房的容量负荷和压力升高有关。多因素分析显示，以二尖瓣狭窄为主的患者发生FTR的危险概率大于以二尖瓣关闭不全为主者。⑤三尖瓣瓣环径的形态及功能改变：多数研究认为，三尖瓣瓣环径扩大是FTR发生的最终机制及PRTR的独立危险因素[9]。Colombo等研究50例FTR后认为，三尖瓣环扩大与FTR量呈正相关。运用实时三维超声心动图研究发现三尖瓣环呈马鞍形结构，最高点与最低点不在同一平面。Park等研究三尖瓣环立体结构后认为，三尖瓣隔瓣易穹窿化，隔瓣穹窿和隔-侧瓣环扩大是影响FTR程度的主要因素。此外Colombo等认为，三尖瓣环收缩功能与FTR进展有关，随着三尖瓣环缩短率降低，患者术后PRTR发生率增加。⑥风湿性病变：风湿性病变持续进展并侵犯三尖瓣也是导致瓣膜置换术后患者远期出现PRTR的危险因素之一。⑦左心功能不全：Fukuda等研究认为，左心室功能不全可影响FTR的疗效和远期效果。左心功能不全时LVEF低，可导致左心室舒张末压增高并引起肺动脉高压，进而影响右心室结构和功能变化，导致FTR进一步发展。⑧其他危险因素：Simon等认为，除二尖瓣病变所致的血流动力学因素改变，心肌因素也是FTR持续的原因，严重的右心房、右心室扩张对右心室心肌造成的损害可能对远期 FTR及术后PRTR的发生及进展有一定作用。

总之，积极地处理功能性三尖瓣返流，有助于患者术后心功能的改善，提高其生活质量。术后出现残余三尖瓣返流或返流不断发展的确切原因尚未完全弄清，有待进一步研究。

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