从玄府腠理论治慢性皮肤病

都佳蕴 都 群

（1 北京中医药大学中医医疗专业实验班，北京 100029；2 大连市中医医院皮肤科，辽宁 大连 116013）

慢性皮肤病是指那些病因不明确、发病机制不清楚、病程长、易反复、西医疗效差的一类皮肤病，如结节性痒疹、湿疹、银屑病、扁平苔藓、神经性皮炎、掌跖角化病、瘢痕疙瘩等。对此，中医药治疗独具特色，灵活多变，一般多从阴阳、气血、脏腑、经络论治。玄府、腠理概念是从位于皮肤的汗孔演绎而来，然而玄府腠理理论在皮肤科的应用尚不多见，有待深一步探究。现对此类疾病从玄府腠理论治进行浅析，拟为丰富中医病机治则理论做出有益的尝试。

1 玄府、腠理学说的溯源

“玄府”一词，始见于《内经》，中医本指卫气汗液泄越的孔道，即汗孔。如《素问·水热穴论》云:“所谓玄府者，汗空也”；《素问·六微旨大论》说“升降出入，无器不有”；《素问·六元正纪大论》有“汗濡玄府”一说。玄府又有“气门”“鬼门”等名，如《素问·生气通天论》：“日西而阳气已虚，气门乃闭”；《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，……开鬼门，洁净府”，但《内经》中缺乏对其准确深入的论述。

至金元时期，河间派创始人刘完素在《内经》认识的基础上，借助汗孔具有的通行气液的功能，将玄府的意义不断延伸，他在《素问玄机原病式》中谓：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名鬼神门者，谓幽冥之门也，一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，乃气之出入升降之道路门户也”，从而提出了全新的玄府气液理论。他在明确了玄府功能同时，也提出玄府病理变化，描述玄府闭密的临床表现及临证指导用药[1]。

“腠理”一词，在《内经》中多有论及，其内容涉及生理、病理、治则等多方面。如《素问·阴阳应象大论篇第五》：“清阳发腠理，浊阴走五脏”，《灵枢·决气》中谓：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，又曰“津脱者，腠理开，汗大泄”等，但都未对腠理概念进行阐述。

至东汉，张仲景首次侧重于生理功能对腠理进行了诠释。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》谓：“腠者，三焦通会元真之处。理者，是皮肤脏腑之纹理也”，之后王冰在注《素问·举痛论》曰：“腠理，谓津液渗泄之所”，即汗孔。杨上善《黄帝内经太素》曰：“汗之空名玄府者，谓腠理也”。清代后对腠理的解释基本沿袭了仲景之说，如《医宗金鉴》对其进行了更深入的解释：“腠者，一身气隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也；理者，皮肤、脏腑内外井然不乱之条理也”。清·周学海《读医随笔·升降出入论》说：“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道”。

有关玄府、腠理的理论阐述都为后世医者提供了有益的借鉴。

2 玄府、腠理的特性及功用

刘完素玄府学说的创新后，玄府已从分布于皮毛的狭义汗孔外延到遍布机体各处脏腑、组织、器官的广义玄府概念，玄府遍布全身，是连接人体上下内外的微小通道，玄府畅通滑利、营卫流通、气机升降、血液灌注、津液输布，神机运转才能正常。它的生理特性主要有：普遍性，微观性，开阖性，通利性。

《中医大辞典》定义为：泛指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤、肌肉间隙交接处的结缔组织，分为皮腠、肌腠、粗理、小理、膲理等。《简明中医辞典》解释为：腠理是渗泄体液、流通气血的门户，有抗御外邪内侵的功能。可见腠理是贯穿表里内外、五脏六腑的组织结构，是气血流通灌注之处，是三焦通导水道、气化功能活动完成的地方。

玄府和腠理的定义解释虽有不同，但可以说对它们的特性及功用的理解是相同的。即都具有“孔窍”和“门径”的特性，是人体气化的场所，对气机的运行、气液的流通、血气的渗灌和神机转运中起着重要作用，从而保证人体正常的生理功能[2]。

2.1 玄府、腠理功用与皮肤生理的关系 《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。《灵枢·五癃津液别》:“天暑衣厚则腠理开，天寒则腠理闭”。《素问·调经论》：“玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。说明了玄府腠理功能主要靠卫气来主导，贵在开阖有制，通畅调达，进而保证气机的运行、气液的流通、血气的渗灌和神机转运，维护人体正常的生理功能。

现代医学认为皮肤的主要功能有：屏障，吸收，感觉，分泌和排泄，体温调节，代谢，免疫等七大功能[3]。对照玄府、腠理功用与皮肤的生理功能显示出高度的吻合。从而提示玄府腠理功用的异常会导致皮肤生理病理的改变，最终引起皮肤疾病的发生。

2.2 玄府腠理瘀闭是慢性皮肤病核心病机 刘完素提出“凡目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痪骨痹，齿腐，毛发堕落。皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”玄府腠理作为人体无处不有的一种基本结构，不论外邪的侵袭，七情的失调，饮食劳倦所伤，气血津液失养，均可影响其畅通而造成闭密，进而导致气血津液精神升降出入障碍等一系列病理变化，认为玄府腠理闭密为百病之根。

慢性皮肤病皮损表现多为干燥、少汗、粗糙、角化、肥厚、脱屑、苔藓样变。系由气机的运行、气液的流通、血气的渗灌出现不畅所致，故认为玄府腠理瘀闭是其核心病机，引起玄府腠理瘀闭的原因，不外虚实两途。实者多为外邪侵袭或痰湿热阻，而令玄府腠理闭塞；虚者多因气血津精亏损，导致玄府腠理衰竭自闭。其基本病理改变，可概括为气失宣通、津液不布、血瘀毒蕴等几个方面，在病机演变过程中呈现虚实夹杂，互为影响的特点。

此类皮肤病西医组织病理学改变是表皮角化过度，颗粒层、棘层增厚，真皮上部轻度炎细胞浸润，微小血管扩张等。从另一角度也佐证慢性皮肤病玄府腠理瘀闭的病机特点。

3 玄府腠理瘀闭的治则和指导用药

玄府腠理瘀闭的治疗，刘完素主张“以辛散结”“令郁结开通，气液宣行”，这与《素问·脏气法时论》等篇中“辛开腠理，至津液，通气也”治则一脉相承。

玄府腠理瘀闭是慢性皮肤病核心病机，治则当以通玄府、开腠理为纲。使瘀闭的玄府腠理开通，阻滞的气血津液精神通畅，各种病理产物得以清除，皮肤的正常生理功能得以恢复，则疾病可随之而解。

开通玄府腠理的药物历来缺乏明确记载，通过对历代文献的研究，科室用药经验的基础上，结合个人实践体会认为直接开通玄府腠理的药物主要有芳香开窍药：冰片、石菖蒲等；辛散升达药：防风、牛蒡子、升麻等；虫类通络药：僵蚕、地龙、蜈蚣、乌蛇等。间接开通玄府腠理的药物通过宣通气血津液的运行而间接起作用。常用者主要有疏肝理气药：柴胡、香附、青皮等；活血化瘀药：丹参、赤芍、莪术等；清热泻火药：如栀子、苦参等；利水渗湿药：如茯苓、泽泻、薏苡仁等；化痰除湿药：如清半夏、贝母等；补虚药：当归、黄芪、何首乌、麦冬等；藤络类药：鸡血藤、丝瓜络等。上述两大类药物临床上应配合使用，以增强开通作用。

4 玄府腠理理论对临床遣药组方的指导

从玄府腠理论治慢性皮肤病，治以通玄府、开腠理，为临床遣药组方提供了指导原则。《素问·脏气法时论》 《素问·至真要大论》2个章节皆曰：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，刘完素主张“以辛散结”“令郁结开通，气液宣行”，及叶天士《临床指南医案》：“辄仗蠕动之物，以松透病根”，都为通玄府、开腠理治则的具体运用提供了理论基础。

现以中医院治疗慢性皮肤病的品牌自制药-乌蛇解毒丸的方解为参照，来说明上述“方从法出，法随证立”原则对遣药组方的指导作用。方中乌蛇味甘性平，功能搜风通玄，攻毒镇静，能外达皮肤玄府，内通经络腠理，风毒壅于血分病，非此不除；蜈蚣性味温辛，功能解毒开瘀，通玄散结，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆可开之；僵蚕味辛咸性平，功能解毒消坚，活血通玄；蛇蜕味咸甘性平，功能驱风解毒，通达腠理，四药合用，行通玄开腠，解毒散结，攻坚破积，镇静止痒之功共为君药；苦参除湿清热，解毒化浊；牛蒡子疏散风热，解毒透玄，助君药以制风湿、热毒；丹参、莪术活血散结助君药以活血通玄，攻逐瘀血，四药均为臣药；当归、生地黄、麦冬、首乌养血生津，清热润燥；黄芪、甘草补脾胃之元气，是气旺以促血行，并助诸药之力，六药同为佐药，补虚通玄。甘草又能调和诸药，兼为使药。两大类通玄药合用，攻补兼施，直中病机，证治相合，故而疗效显著。

综上，从玄府腠理论治慢性皮肤病，探讨玄府腠理理论，提示其科学内涵，期望成为中医治疗疑难病的切入点，从而为提高临床疗效提供全新的理论依据。

[1]常富业.玄府与津液代谢[J].中华中医药学刊，2009，27（10）：2077-2078.

[2]罗在琼.“玄府”藏象理论的微观结构[J].中医杂志，2011，52（16）：1354-1356.

[3]张学军.皮肤性病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012.