攻下法治疗肝硬化的思路探讨

邱晓年 王书杰 周月艳 李 利 陈隆桂

肝硬化是晚期慢性肝损害的一类疾病，病理学主要以肝脏逐渐变形、变硬为特征，目前，针对肝硬化的治疗尚无特效手段，西医常规治以护肝、抗病毒、抗感染、利尿等对症支持治疗手段，但疗效不佳、病情易反复，且治疗费用高、副作用大，无法抑制病情的进展，最终发展为肝硬化失代偿期，其后期出现的并发症，如上消化道大出血、肝性脑病等，常常为患者死亡的主要缘由，故寻求有效的肝硬化治疗手段，改善患者的生活质量，促进医学发展都显得至关重要。中医是祖国的传统医学，其记载着中国人民同疾病作斗争的经验和理论知识，大量文献已报道中医药在治疗肝硬化的优势越来越凸显，笔者通过查阅大量文献古籍，并结合自身的临床经验，提出治疗肝硬化的新思路，希望能为临床更有效的治疗肝硬化提供帮助。

1 炎症是肝硬化形成的基础

肝硬化（liver cirrhosis）是一种病因或多种病因长期、反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害，为我国临床常见肝病之一。随着炎症因子作用于肝脏，使得大量肝细胞广泛坏死，而在肝组织炎症修复过程表现的代偿反应又可以进一步加重肝纤维化程度，促使假小叶和再生结节的形成，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏，并最终形成肝硬化，所以炎症反复存在是慢性肝炎患者进展为肝硬化的重要因素[1]。从中医的角度出发，炎症往往与湿热之邪相关，研究发现，湿热之邪是各型肝病的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程[2]。慢性肝病的中医症候现代研究[3-5]也表明，湿热型 (包括湿热中阻、湿热蕴蒸、肝胆湿热型)患者的ALT、TBil、DBil显著高于其他证型，提示湿热型患者肝脏炎症反应较重，肝功能损害最明显，支持湿热是炎症的中医形态。

中医认为，湿热之邪损伤肝络、血行瘀滞，引起肝络行阴阳、通营卫功能的失常，致津凝为痰、精血化瘀，痰瘀互结，故现代病理学从微观视角提出“痰湿瘀血”是肝纤维化的病理基础[2]，“肝络瘀阻”是肝硬化的根本病机，而肝络淤阻包括虚实两面：（1）痰瘀内阻；（2）络脉空虚。而肝硬化在病理学上表现为：肝实质细胞受损、枯否细胞（HSC）大量活化为肌成纤维细胞（MFB） 造成肝脏构架改变；细胞外基质（ECM）过度沉积、肝窦毛细血管化造成肝脏微循环障碍，这与中医描述的肝络淤阻相符合。湿热是痰瘀的根源，炎症（湿热）是肝硬化形成基础。

2 炎症因子级联反应是肝硬化进展 （恶化）的主要原因

肝硬化患者的反复内毒素血症可激活肝单核-巨噬细胞释放各种炎症因子。其中TNF-a是单核-吞噬细胞产生的前炎症因子，可促使肝枯否细胞与单核-吞噬细胞发生呼吸爆炸，促进其他炎性因子和氧自由基的大量释放，引起肝功能的持续损害，加速肝硬化的恶化，并加重内毒素血症[6]。IL-6具有激活并促进T、B淋巴细胞分化，增强NK细胞杀伤靶细胞，促进单核-巨噬细胞吞噬功能，参与炎症急性期反应。促炎细胞因子 (如TNF-a、IL-6等)过多的表达和抗炎因子 (IL-10)的表达不足的特点是LPS刺激肝硬化免疫细胞的主要免疫反应特征，这种趋势在肝硬化失代偿合并腹膜炎患者中表现更加明显[7]，是肝硬化终末期患者合并感染的炎症反应表现。因此，炎症因子级联反应是肝硬化进展的推动力。

3 肠道是肝硬化炎症反应的启动器

肝硬化失代偿期除有不同程度的肝损害外，还可表现为门静脉高压。肝硬化门脉高压，导致肠道淤血水肿、缺血缺氧，肠道血流量减少，导致肠绒毛顶端上皮脱落，从而增加肠黏膜通透性，加之肠道功能破坏，动力学异常，促进细菌的过度生长，而过度繁殖的肠杆菌科细菌产生大量的内毒素释放到肠腔内，抑制肠上皮细胞的蛋白质合成，继而导致肠道屏障受损。故而肠道屏障异常先于明显的炎症[8]。

肠道屏障受损，致使肠道菌群发生易位[9]，并释放细菌内毒素 (如细菌脂多糖LPS、肽聚糖等)进入循环血液，造成了内毒素血症。反过来，内毒素通过诱导一氧化氮、H2O2的产生并激活TN-a等对氧化还原敏感的转录因子，促进一氧化氮合酶 (iNOS)的产生，使肠粘膜结构发生变化，从而最终导致肠道通透性增加，最终导致细菌易位，加重内毒素血症并诱发炎症因子级联反应，致使肝功能进一步受损，病情恶化。

研究发现血浆内毒素水平与肠杆菌科细菌数量呈正相关性，肠道不仅是人体内最大的贮菌所和内毒素库，而且是触发全身炎症介质释放的启动器，是肝硬化的肠道屏障异常、菌群失调及内毒素的释放根源所致。因此，阻断肝功能损害、肝硬化恶化、并发症预防的突破口在肠道——保护肠黏膜、清理肠道、尽快恢复肠功能是非抗生素治疗及预防的关键目的。

4 攻下法——“给邪出路”是肝硬化炎症介质清除的最佳治疗方法

肝硬化时小肠清除能力下降，肠道内细菌过度生长，并可出现细菌上移，进入小肠近端、胃内繁殖，从而抑制胃肠运动[10]，使胃肠道血管收缩导致肠黏膜缺血破坏，失去细菌屏障功能，细菌与内毒素大量入侵，导致细菌易位、内毒素血症等，继发产生NO、TNF-a，引起并加重炎症因子级联反应。所以肠道既是炎症因子级联反应的靶器官，又是炎症因子级联反应的开始器官。郭任[11]通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为伤寒六经病变本质中阳明病可与炎症因子级联反应对应，炎症因子级联反应的病理实质是邪热亢盛，其病性质属实热，主张以排毒、抗毒、解热之法治疗，涉及的脏腑主要是胃肠道，给邪气出路，即里邪外出的途径，使邪气从二便的排出。因此，下法即“使病邪得以出路”为肝硬化内毒素血症、炎症因子级联反应提供治疗方向。

湿热是炎症的中医形态。在祛湿热治疗用药方面，不赞成用黄连一类苦寒药物，因其药性“守而不走”，尝谓：“若以黄连解毒汤、黄连泻心汤，纯乎寒凉，专务清热，既徒治其标，何异于小儿捕影。”而应使用大黄之类攻下药物，认为其药性“走而不守”，如说：“得大承气一行，所谓一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也。向之所郁于肠胃之邪，由此而下，肠胃既舒，在膜原设有所传不尽之余邪，方能到胃，乘势而下也。”因此，我们非常认同“承气本为逐邪而设，非为结粪而设[12]”的观点。大黄归大肠、脾胃经，具有泻热通肠、逐瘀通经、凉血解毒之功效，作用就是通过通里攻下把邪气散出去，对炎症因子排出及清除有着重要的作用。同时，大黄对肝硬化肠道菌群的紊乱有明显的纠正作用。其机制包括：（1）直接抑制大肠埃希菌及葡萄球菌、肠球菌、变形杆菌等繁殖有关[13]；（2）通过刺激胆汁酸排泄，调节肠道pH值、抑制外籍菌。同时大黄明显降低内毒素血证水平，其抗内毒素机制：使肠中内毒素排出加快，减少肠壁对内毒素的吸收[13]；而厚朴、枳壳、槟榔等行气类药物能增强胃平滑肌收缩幅度，调节胃肠激素的分泌[10]。不仅如此，考虑到湿热贯穿慢性肝病全过程[2]，我们还需要坚持“凡下不以数计，有是证则投是药”，有邪必除，除邪必尽的观点。因此“逐邪勿拘结粪”的承气汤，是肝硬化内毒素血症、炎症因子级联反应最佳治疗用药，并需长期使用以除邪而无虑矣。

5 辅以消、补法治疗肝硬化可尽全功

湿热、痰瘀是肝硬化病理基础，均为实邪，其病在内，故为里实证，治当以下法，承气汤以攻下，祛瘀逐饮，使得湿热、痰瘀得以从大便排出，因此，攻下祛邪之法是肝硬化中医治疗的基础、核心大法。另有虚象，痰瘀阻络，气血不得新生，致络脉空虚。因此祛瘀可生新，加用三棱、莪术、丹参等药物以消瘀散结；同时予以实肝络而拒邪，可加用山药、鳖甲、二至丸等以滋补肝阴，实其肝络，则余火不生，阴阳调和，可防癌变。

综上所言，从古典医籍、现代研究及个人经验出发，肝硬化的中医治疗当以下法为君，辅以消、补之法，则邪去而正气渐复，可延长患者寿命，改善生活质量，预防并发症及癌变。

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