小青龙汤治疗寒饮内停型肠易激综合征医案2则

赵弥彰 刘光伟

肠易激综合征（简称IBS）属于胃肠功能紊乱性疾病，是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常、排便过程异常及排便不尽感等症状，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化学异常改变可以解释的症候群[1]。本病起病隐匿，病因及发病机制尚不明确，目前研究认为其与精神压力、饮食因素、胃肠动力学异常及内脏感觉异常等因素有密切关系。西医目前尚无特效手段，治疗以积极寻找并去除促发因素和对症处理为主，但总体疗效欠佳，停药后症状极易反复。中医诊治本病的优势在于以整体观为指导思想，强调辨证施治与治病求本，治疗效果稳定。而临床治疗中对于经方的灵活应用，往往取得奇效。导师刘光伟系河南中医药大学第一附属医院消化科主任，副教授，研究生导师，长期从事临床研究工作，针对的消化系统疾病的防治积累了丰富的临床经验，临证善用经方，治疗效果显著。笔者有幸跟随老师学习，感悟颇多。现介绍刘师运用小青龙汤治疗寒饮内停型肠易激综合征的临证经验于下，以飨读者。

1 理论依据

小青龙汤系《伤寒论》中治疗“表寒内饮证”之著名经方，具有辛温解表，温化水饮之功效，临床广泛用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病等肺系疾患的治疗[2]。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，是寒去欲解也。小青龙汤主之。”上述条文中均点出“心下有水气”，刘渡舟在《伤寒论临证指要》中指出：“水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。[3]”故小青龙汤证中的“水气”实为水饮与寒气相互作用的表现，其病机为寒饮内停，而诸或见证均为寒饮内停之患。寒饮之邪其性稀薄，变动不可居，可随三焦之气机升降出入，无处不到，其症变化多端且各有侧重，如寒饮内停，津液无以化生为用，则口渴；饮停于肺，阻滞气机，肺失宣降，则见咳喘；肺失通调，水道不利，则小便不利、下腹胀满；寒饮犯胃，胃失和降，则干呕；饮停肠间，小肠无法分清泌浊，大肠传化失司，可见泄泻。

根据肠易激综合征的临床表现，中医将其归属于“泄泻”“腹痛”“腹胀”“便秘”等范畴，认为其病因多为外感时邪、饮食起居失常、情志失调及先天禀赋不足等，其中尤以水湿之邪为主要病理因素，如《杂病源流犀烛·泄泻源流》所言：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”水湿之邪易夹寒、热、食滞，而寒饮内停型肠易激综合征则为寒饮留滞，侵袭肠胃，脾胃失其健运，清浊不分，传导失司所致。本病主要症状为泄泻，腹痛，腹胀，便后缓解，反复发作，迁延不愈，或伴纳呆，口渴不欲饮，形寒肢冷，小便清长，舌质淡，苔白腻水滑，脉滑。寒饮渍肠，肠腑传化失常，则泄泻；寒饮阻滞气机，侵袭经络，则见腹痛、腹胀；寒饮之邪随大便而去，气机得舒，则腹痛缓解；寒饮困脾，则见纳呆；饮停不化，津液不滋，则口渴不欲饮；寒饮困阻阳气，机体无以温煦，可见形寒肢冷；阳气不能蒸腾气化水湿，则小便清长。而舌质淡，苔白腻水滑，脉滑均为寒饮内停之舌脉象。然寒饮为阴邪，易耗尚脾阳，脾阳不振，则无权运化水湿，水湿内滞为患，则加重寒饮。寒饮愈盛则脾阳愈虚，脾阳愈需则寒饮越盛，如此反复，则病情缠绵不愈。寒饮为阴邪，仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，故治当温化寒饮，方选小青龙汤随症加减。

小青龙汤中麻黄散寒解表，宣肺利水，桂枝发汗解肌，温阳化饮，二者相须为君，增强通阳散寒、温化里饮之功效。干姜味辛性热，善于温肺散寒。半夏辛温，长于燥湿降逆，既可泄肠间水饮，又可燥困脾之湿，以绝生饮之源。细辛祛风散寒，配伍干姜、半夏增强温肺化饮之功。然若纯用辛散温化之品，恐耗伤气阴，且辛温之品难以入阴分发挥其效，故配伍白芍敛阴养血，五味子收敛肺气，其用意有二：一可制约诸药辛散温燥太甚之弊，二可引阳药入阴分发挥温化寒饮之功。甘草和中益气，调和诸药。诸药合用，散中有收，宣中有降，以达温化寒饮之功。

刘师认为小青龙汤的主治病证为表寒兼里饮证，临床多用于肺系疾病，但又不局限于此，即使临床表现无发热、喘咳等表证，只要证属寒饮内停者皆可用之。寒饮内停证的临床表现可因人而异，不尽相同，如仲景所言“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘”，临证需根据具体情况具体分析，随症加减用药，以期方药与症机相应。如寒饮内停型肠易激综合症病情复杂，病程迁延日久，病位在肠，关键脏腑在脾胃，病证多属虚实夹杂，故治当标本兼顾，除采用小青龙汤温化寒饮外，还应兼顾脾胃。刘师还认为，小青龙汤方中运用白芍、五味子敛肺养阴，在温化寒饮的同时顾护阴津，防治过度使用辛温之品致使阴津耗伤，体现了治未病的思想，此乃仲景用药之妙。

2 医案列举

案1患者女，41岁。腹泻、腹痛反复发作5年，加重10天，于2017年6月8日就诊于我院。患者3年前出现大便溏稀，日3～5次，便前腹痛，便后缓解，伴腹胀，口服蒙脱石散剂后症状好转。后每食生冷时上述症状反复发作。10天前，患者大便次数增多，日6～7次，便溏，不伴脓血、黏液，腹痛即泻，泻后痛止，肠鸣音亢进，腹胀不适，四肢不温，畏寒怕冷，纳差，夜眠一般，小便清长，平素喜热饮。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔水滑，脉细滑。查血常规、大便常规、甲状腺功能及电子肠镜均未见明显异常。西医诊断为肠易激综合征（腹泻型），中医辨病为泄泻，证属寒饮内停，脾阳亏虚。治以温化寒饮，补益脾阳。方选小青龙汤加减。处方：麻黄20 g，桂枝20 g，姜半夏12 g，细辛10 g，醋五味子9 g，干姜20 g，白芍9 g，茯苓20 g，泽泻20 g，车前子15 g，淡附片6 g，炙甘草9 g。7付，水煎服，日1付，早晚分服，嘱其忌食生冷。

6月16日二诊：服7付后，大便次数明显减少，日1～3次，质松软，偶感腹痛，腹胀，乏力，纳食增加，舌质淡，苔白，脉细，上方去麻黄、车前子、泽泻，加生姜5片，党参15 g。10付，用法同前。

7月1日三诊：患者大便质软成形，日1～2次，不伴腹痛，乏力大减，纳食可，腹胀好转，但进食后加重，畏寒怕冷及四肢不温症状较前缓解，守上方，加厚朴、枳实各10 g，再服10付，诸症缓解。

按：患者中年女性，泄泻、腹痛三载，寒饮内伏久矣，每食生冷，则引动内饮，寒饮下滞肠间，肠道失其传导，则便溏、大便次数增多；寒饮阻滞气机升降，则腹痛肠鸣；寒饮为阴邪，耗损阳气，故畏寒怕冷、四肢不温；寒饮得温则化，故喜热饮；阳虚蒸腾气化水液失司，故小便清长。舌质淡，舌体胖大、边有齿痕、苔水滑，脉细滑均为寒饮内停之象，故用小青龙汤温化寒饮。然水饮困脾久矣，耗伤脾阳，治当兼顾脾阳，加淡附片补火助阳，兼逐风寒湿邪。 “泄泻不利小便，非其治也”，加用泽泻、车前子、茯苓使水饮之邪从小便利，并解水湿困脾之忧。诸药配伍，共奏温阳化饮，补益脾阳之效。

案2患者男，68岁。2017年9月1日就诊。反复腹痛、腹胀伴腹泻3年，西医诊断为肠易激综合征1年，多次寻医治疗，效果不佳。近一周来患者反复腹痛、腹胀，便溏，大便日2～5次，便后腹痛、腹胀缓解，偶有咳嗽，咯白色稀痰，恶心干呕，纳呆，夜眠尚可，小便清长。舌质暗，苔白腻，脉细滑。证属寒饮内停，上犯肺卫，治宜温化寒饮，宣肺止咳，方用小青龙汤加减：麻黄20 g，桂枝20 g，干姜15 g，姜半夏15 g，细辛、五味子、白芍各10 g，陈皮12 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，日1付，并嘱其避风寒，畅情志。

9月9日二诊：服7付药后患者 咳嗽咳痰、恶心干呕症状基本消失，腹泻、腹痛缓解，大便日1～3次，仍觉腹胀、纳呆，上方去麻黄，加山楂20 g，莱菔子20 g，砂仁10 g，增强健脾和胃化湿之力。再服10付，水煎服。药后诸症好转。

按：本案患者咳嗽、咯痰为寒饮上犯肺卫之症，恶心干呕、纳呆为寒饮犯胃所致，腹痛、腹胀、便溏则为饮停肠间之患，正中小青龙汤之症机。小青龙汤宣肺止咳，温化寒饮，加陈皮、白术、茯苓健脾和胃、行气化饮。全方用药严谨，随症加减，故获全效。

3 结语

刘师强调，中医辨证贵在切题。疾病发展的不同阶段，主要矛盾亦不同，临证需治病求本，权衡缓急，抓住主要矛盾，对症下药，才能做到药到病除。小青龙汤证的临床表现复杂多变，然探其根本，均为寒饮内停所致，故凡风寒水饮为患，皆可运用小青龙汤随症配伍，不必拘泥于某种症状或疾病，灵活运用“异病同治”，而本案运用小青龙汤治疗寒饮内停型肠易激综合症正是体现了这种思想。仲景辨证灵活，遣方精妙，用药严谨，《伤寒杂病论》直到今日仍有效地指导着临床实践，吾辈在临证时当师其法，发扬创新。

[1]刘汶.肠易激综合征腹泻型的中医治疗[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（17）:72-73.

[2]吴建军，李欣，秦阳，等.小青龙汤在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中医杂志，2016，57(22):1925-1928.

[3]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京:学苑出版社，1993:40.