卒中后抑郁的中医药研究进展

游 毅，阎振国，陈 卉，陆逸滢，刘笑迎，胡豆豆，王长德

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

脑卒中是全球病死率最高的三大类疾病之一，脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后普遍出现的心理障碍[1-3]，主要临床表现为淡漠、心境低落、兴趣下降、注意力下降、睡眠障碍、体质量减轻等，甚者出现无价值感、早醒、幻觉、幻想、绝望及自杀等症状[4]。目前国际上惯用的定性诊断主要是依据美国精神医学会《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）、世界卫生组织 “国际疾病分类第10版”（ⅠCD-10）、国内常使用《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版 （CCMD-3）[5]以及最新的2016 AHA/ASA科学声明[6]。近年来脑卒中后抑郁的发病率呈上升趋势，最新数据显示全球范围内脑卒中后抑郁患者的发病率约为27.5%～62.5%[7-8]，严重影响了患者的社会功能，降低生存质量；另一方面脑卒中后抑郁可延缓神经功能恢复，可能会加重脑损伤，降低康复效果，并增加卒中患者死亡[9]。中医采用辨证论治，使用内服外用等多种方式，对脑卒中后抑郁治疗效果显著。本文将对脑卒中后抑郁的中医药治疗进行简要概述。

1 病因病机

脑卒中后抑郁在中医属于“郁证”范畴，发病于“中风”之后。“郁”最早见于《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”卒中后患者突然出现日常生活能力降低，言语及认知功能障碍，家庭负担、合并的躯体疾病等改变可导致抑郁的发生，与目前被广泛接受的“生物-心理-社会”模式发病机制理论相一致，并与《杂病源流犀烛·诸郁源流》所言：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”较为符合。

《丹溪心法》言“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。”卒中后多气血不和，正如《医林改错》认为中风后出现半身不遂是由于“半身不达，亏损元气”，气虚血瘀所致。 故多认为，中风后皆因气血不和而致郁病，现代脑卒中后抑郁原发性内源性学说与此理论较为相近。

2 辨证分型

临床中脑卒中后抑郁中医证型繁多，多认为与心肝脾肾密切相关。有研究认为，脑卒中后抑郁病位在脑，肾虚是本病之本，肝郁是本病之标，脑络痹阻，清窍失养，心脾是主要受累脏器[10]。

胡丹[11]根据《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，认为脑卒中后抑郁的病机主要是气血郁滞不畅、肝失条达。周曾璇[12]根据《血证论》：“血积既久，亦能化为痰水”“须知痰水之壅，由瘀血使然”理论，认为痰瘀互结是卒中后抑郁的主要病机。杨林[13]根据 “肝者，将军之官，谋虑出焉”“五脏之病，肝主居多，而妇人尤甚，治病能治肝主，思过半矣”等理论并结合临床，将脑卒中后抑郁分为肝郁气滞、肝郁化火、肝郁痰阻、肝郁血瘀、肝郁脾虚、肝郁肾虚、肝郁血虚、肝郁气虚等8个证型。苏杰等[14]通过对《抑郁症》《中医证候规范》《中医诊断学》及《中医病症诊断疗效标准·郁证》进行总结，将脑卒中后抑郁分为7大证型：肝气郁结、心脾两虚、肾虚肝郁、心肾不交、心肾阳虚、心胆气虚以及瘀阻痰结。孟毅等[15]采用临床流行病学调查方法对177例脑卒中后抑郁患者进行调查分析，发现脑卒中后抑郁最常见的症状是情绪不宁、胁肋胀满、悲忧善哭、胸部闷塞、喜怒无常；基本中医证型为气滞血瘀证、痰瘀互阻证、肾精不足证、脾胃虚弱证、痰火扰心证、 肝郁血虚证、肝郁血瘀证、心脾两虚证等8个证型，以气滞血瘀证最多，占42.94%。

3 中医药治疗

3.1 中药汤剂 胡艳萍等[16]使用通络祛痰汤（桃仁10 g，红花 10 g，川芎 15 g，当归 12 g，赤芍 12 g，香附 12 g，胆南星 12 g，石菖蒲 12 g，制半夏 12 g，郁金15 g，枳实 15 g，竹茹 12 g，茯苓 15 g，厚朴 12 g，甘草 5 g）联合西药治疗脑卒中后抑郁，疗程6周。结果发现使用通络祛痰方联合西药治疗脑卒中后抑郁患者疗效明显优于单纯使用西药，且未出现不良反应。刘占国等[17]使用柴胡加龙骨牡蛎汤合黛力新治疗脑卒中后抑郁患者，治疗8周，分别在治疗第2、4、8周采用汉密尔顿抑郁量表和美国国立卫生研究院卒中量表作为疗效评价，发现治疗2周后，中西医结合组与单纯西药组量表评分均下降，且中西医结合组治疗评分下降更明显，8周后总有效率也明显优于单纯西药组。任宝龙等[18]使用归脾汤加减联合黛力新治疗脑卒中后抑郁患者28 d，使用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NⅠHSS）以及临床症状进行疗效评价，发现与单纯使用西药比较，使用归脾汤组总有效率明显升高，且NⅠHSS明显降低。郑锦英[19]将68例脑卒中后抑郁患者随机分为治疗组和对照组，2组患者均口服氟哌噻吨美利曲辛片，治疗组辅以中药甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减治疗6周，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。

3.2 中成药 周勇等[20]使用西酞普兰联合养血清脑颗粒治疗脑卒中后抑郁120例，疗程6周，疗效评定使用汉密尔顿抑郁量表，安全评定使用副反应量表评分，发现西酞普兰联合养血清脑颗粒治疗脑卒中后抑郁疗效显著，不良反应发生率较单独使用西酞普兰少，且症状轻微。陈江波[21]将156例脑卒中后抑郁患者随机分为对照组和观察组，各78例。对照组采用帕罗西汀治疗，观察组采用舒肝解郁胶囊治疗，分别在患者治疗前及治疗后2、4、6周采用汉密尔顿抑郁量表和TESS量表评估患者的抑郁情况和不良反应情况。结果发现观察组总有效明显高于对照组，不良反应明显低于对照组。宋昊等[22]使用解郁丸联合银杏叶胶囊治疗脑卒中后抑郁，疗程为8周，采用汉密尔顿抑郁量表、简易精神状态检查量表、日常生活能力 Barthel 指数量表和临床神经功能缺损评分评定临床疗效；采用不良反应症状量表评定治疗出现的不良反应。结果发现解郁丸联合银杏叶胶囊有效改善脑卒中后抑郁患者的认知能力和神经功能，提高患者的日常生活能力，降低不良反应发生率。白小利等[23]通过计算机检索PubMed、TheCochraneLibrary、EMbase、CBM、CNKⅠ、WanFangData和VⅠP，查找从数据库建库到2013年11月期间乌灵胶囊治疗脑卒中后抑郁的随机对照试验，进行Meta分析，大量数据分析发现乌灵胶囊能改善脑卒中后抑郁，不良反应较少。

3.3 中医康复 中医康复是通过中医的方法对残疾人、老年人以及一些慢性疾病采取的康复措施，主要包括针刺、电针、穴位注射、灸法、磁疗等方面[24]。

刘弘文[25]选取80例脑卒中后抑郁，使用针灸从肝脾论治，治疗8周，通过与口服氟西汀对比，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定疗效、副反应量表（TESS）评定不良反应。发现治疗8周后，针灸组总有效率明显优于西药氟西汀，不良反应低于西药氟西汀。彭慧渊等[26]使用电针治疗轻、中度脑卒中后抑郁，取穴双侧颞三针、内关、足三里、丰隆、太冲，选用疏密波，每次治疗20 min，每周6 d，疗程为4周。与使用氟西汀胶囊治疗对比，在治疗后1周、2周、3周、4周分别采用汉密尔顿抑郁量表、Zung 自评抑郁量表、功能独立性评定（FⅠM）量表进行评定，发现电针与氟西汀胶囊对脑卒中后抑郁均有较好的疗效，但电针起效较快，且不良反应较少，更容易让患者接受。高潇等[27]将60名脑卒中后抑郁患者随机分为3组，对照组口服黛力新，治疗Ⅰ组穴位注射金丝桃素单体，治疗ⅠⅠ组穴位注射金丝桃素结合捏脊疗法，治疗后采用24 项 Hamilton 抑郁量表评定，并于治疗后1个月、3个月及6个月对患者进行随访。各阶段评定显示治疗Ⅰ组及ⅠⅠ组Hamilton 抑郁量表评分均低于对照组，认为穴位注射金丝桃素单体以及结合镍基疗法治疗脑卒中后抑郁有明显效果且长期治疗效果显著。

邓艳莉等[28]选取脑卒中后抑郁肝气郁结证患者80例，随机分为试验组和对照组，试验组使用温和灸，对照组口服盐酸氟西汀（百优解），治疗4周后发现温和灸在改善患者抑郁、早醒、悲观失望等方面与口服抗抑郁药物疗效相当，但与口服抗抑郁药相比，温和灸能明显提高患者的神经功能康复水平以及自理能力的恢复水平。蔡经宇[29]在采用针药常规治疗的基础上，使用重复经颅磁刺激技术辅助治疗脑卒中后抑郁44例，根据《常见疾病的诊断与疗效判定标准》 及汉密尔顿抑郁量表减分率进行疗效评估，结果显示治愈15例，治愈率为34.1%，总有效率为100%，认为此技术操作简单、安全有效，值得进一步推广。

另外，临床上经常使用多种理疗配合治疗，如邹生燕等[30]将54例脑卒中后抑郁心脾两虚型患者随机分成观察组和对照组，对照组予常规治疗和护理，观察组在常规治疗及护理基础上使用中医辨证施护及艾灸治疗，3周后采用抑郁自评量表及汉密顿抑郁量表进行评定，发现观察组评分明显低于对照组。岳红霞[31]使用针灸联合体感音乐治疗脑卒中后抑郁2周后发现，患者汉密顿抑郁量表（HAMD）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQⅠ）、生活满意指数A（LSⅠA）、ADL评定Barthel指数、客观生活质量评定（QLⅠ）、功能独立性量表（FⅠM）及简化Fugl-Meyer运动功能评分均有改善，认为此联合疗法可有效改善脑卒中后抑郁患者抑郁情绪、睡眠质量及运动功能障碍，提高患者生活质量，促进脑卒中后抑郁患者康复作用。

4 讨论

中医观察抑郁症状并有文字记载已有2 000余年，经过长期大量的临床积累，中医对此病从多个方面进行了诠释和研究，将病症定位在心、肝、脾、肾，病因病机主要是气郁、痰浊、血瘀、气血亏虚。治疗上讲究观其脉证，随证治之，分别从行气、解郁、化痰、开窍、活血、益气、补血等方面入手，对于改善临床症状具有独到的优势。除了脑卒中后抑郁发生后进行辨证论治外，临床早期使用中药对脑卒中后抑郁具有明显的预防作用，可显著降低脑卒中后抑郁的发生[32]。中医药治疗手段灵活，内服、外用、针刺、灸法、理疗、情志相胜等手段结合西药治疗，能显著提高临床疗效，但也因为灵活多变，中医对脑卒中后抑郁的诊断和治疗缺乏客观化、标准化的指南或依据[33]，大规模的临床试验开展困难，缺乏大数据的支持。另一方面，中医临床治疗脑卒中后抑郁的疗效因医生的差异而迥然不同，具有明显的个体差异，并且中医治疗往往通过多途径、多靶点的治疗以取得疗效，对于中医治疗脑卒中后抑郁的基础研究较为困难，这些亟待解决的问题需要进一步探讨。