国医大师阮士怡治疗胸痹心痛之经验撷要

2018-02-13 03:16张军平
江苏中医药 2018年5期
关键词:软坚散结绞股蓝鳖甲

程 坤 张军平

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津300193; 2.中国中医科学院中医药传承博士后工作站,北京100070)

阮士怡教授是天津市名中医,第一批中医药传承博士后指导教师,第二届国医大师,第五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师,从事中医临床及科研工作70年,尤其善于治疗心血管疾病,在中医药治疗胸痹心痛方面用药独特、疗效显著。笔者有幸成为首批全国中医药传承博士后,师承阮士怡教授,现将阮师采用中医药治疗胸痹心痛临证经验归纳总结如下。

1 重视顾护正气,倡“正气存内,邪不可干”

1.1 善用黄芪——益肾健脾扶正气 阮师治疗胸痹心痛,尤重视顾护正气,谨遵《素问遗篇·刺法论》“正气存内,邪不可干”,《素问·评热病论》“邪之所凑,其气必虚”之治疗理念。“气为血帅,气行则血行”,血之所以能在脉中正常运行,全赖心气或心阳的推动。补肾能使诸脏之气充足,起到滋养心脏、充盈血脉之功;益气可使心气舒展,增加血的流动力。阮师常于胸痹心痛方中加入黄芪30g以益气补血。黄芪为补气之圣药,大补元气,以扶心气,使“气能煦之”,而其独效者,尤在补血,盖气无形,血有形,有形不能速生,必得无形之气以生之,故黄芪用于大队补肾、补血药之中,为血中之气药,血得气而速生,自能助之以生血。益气兼补血,则气血并行,相得益彰。阮师临证重补肾健脾养心以扶正固本[1-3],创“心-脾-肾三脏一体论”辨治胸痹心痛,处方中多为补肾阳、滋肾阴、养精血、健脾益气等扶正滋补之品,同时重用黄芪既增强益气、补肾养血之效,气血并行又可避免滋补之品所致滋腻之弊。现代药理研究表明,黄芪不仅能扩张冠状动脉,改善心肌供血,提高免疫力,而且能够延缓细胞衰老的进程。

1.2 重用鳖甲——软坚散结祛邪气 鳖甲味咸,性微寒,《本草新编》云:“鳖甲善能攻坚,又不损气,阴阳上下有痞滞不除者,皆宜用之。”故阮师胸痹心痛方中其常重用至30g,妙用其软坚散结以化痰瘀之邪,荡涤脉络之痰浊,且鳖甲不但长于软坚,且能通血脉,甚合胸痹心痛之痰浊、瘀血互结之病机,看似治痰瘀、祛邪气以治标实,实具治本之功。阮师指出,益肾健脾是从扶正观点来延迟动脉老化,使动脉的内膜减少受损及抵御外邪功能加强,而软坚散结可使已经退行性变的动脉有所修复,从而做到延迟动脉硬化,防治冠心病发展,亦达“治病求本”之意[4-6]。

2 喜用对药,创“益肾健脾,软坚散结”法

2.1 绞股蓝配鳖甲 绞股蓝甘、苦,性微寒,益气健脾,益后天滋先天,同时具有清热解毒之功,针对病久郁久化热之象,可防止补气药助火生热。现代研究发现,绞股蓝含有80多种皂苷,其中有6种与人参皂苷相似,绞股蓝的提取物具有抗缺氧、降血脂等功效[7]。

绞股蓝配鳖甲,益气健脾治本,软坚散结治标,标本兼顾,攻补兼施。此配伍为阮师处方中用药频率最高的对药之一,亦为阮师创造性提出“益肾健脾,软坚散结”法之标志性用药。

2.2 鳖甲配海藻 阮师临证喜将鳖甲与海藻相伍为用,海藻软坚行水,《本草便读》谓其“一切瘰疬瘿瘤顽痰胶着之证,皆可用之”。因二者皆为咸寒之品,均有软坚散结之效,鳖甲配海藻,则软坚之效倍增,相辅相成。

如胸痹心痛患者伴有高血压,阮师常再伍以夏枯草,三药相合既加强软坚散结之力,又有平肝潜阳、平稳血压之效。现代药理研究表明上三味药物能够保护血管内皮,改善心室重构。

2.3 海藻配炙甘草 海藻反甘草,依“十八反”两者不能同用,并已成为千百年中医处方用药必须遵循的原则,但历代医家也不乏有不被古说所拘泥,大胆应用海藻配甘草治病者。如李时珍在评李东垣医案时说:“李氏治瘰疬马刀,散肿溃坚汤,海藻甘草两用之。盖以坚积之病,非平和之药所能取捷,必令反夺,以成其功也。”阮师临证多年亦大胆将此法应用于胸痹心痛(冠心病心绞痛)治疗中,二者相伍以软坚散结化久积之痰瘀等顽疾,正与东垣“化坚积之病”之治疗理念相合。且炙甘草甘温益脾,脾属土为心之子,补子而实母,可缓心脾之急而复脉。

2.4 仙灵脾配肉苁蓉 肉苁蓉补肾阳,益精血,肉苁蓉素有“沙漠人参”的美誉,味甘、咸,性温,归肾、大肠经。《本草纲目》中载:“此物补而不峻,故有从容之号。”《本经》谓其“养五脏,强阴,益精气”。现代药理研究表明,肉苁蓉及其有效成分具有抗疲劳、抗衰老、抗肿瘤、增强机体免疫力等药理作用[8]。

仙灵脾又称淫羊藿,性味辛温,入肝、肾经。善补命门、助肾阳,是临床上治肾阳不足的有效佳品。《本草备要》云其“补命门,益精气,坚筋骨,利小便”。本品温肾益火的功效,与仙茅、葫芦巴相近,但仙茅、葫芦巴两药性温偏热,温肾作用较强,服用稍久,即有口苦唇燥的弊害;本品则性温而不热,对偏于肾阳虚的患者,久服无不良现象。故为阮师处方中最常用补肾阳药之一。

仙灵脾与肉苁蓉相伍为用,补肾阳、益精血之力倍增,且二者皆为温润补肾之品无燥热劫阴之弊。

2.5 丹皮配丹参 丹皮为清热凉血、活血祛瘀之药,现代药理学研究其有抗动脉粥样硬化与抗血小板凝聚的作用,阮师谓其作用优于阿司匹林。丹参重在活血养血,《妇人明理论》云:“一味丹参饮,功同四物汤”,即言其有治血养血而不伤血的卓越功效。阮师常加大丹参用量至30g以加强活血化瘀作用,现代药理研究发现,丹参能扩张冠状动脉,增加冠脉流量,改善心肌缺血,有抗凝血、抑制血小板凝聚、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成等作用。丹皮与丹参“丹丹”相配,凉血祛瘀,相得益彰。

3 自拟组方,另辟蹊径,临证辙效

阮师临证尊古习古研古用古,但是不泥古困古非古不可,在谨遵经方、名方之基础上,未拘泥于原方用药,临证自创效验方,别具一格,疗效显著。

3.1 自创三子补肾养心汤 五子衍宗丸起源于唐代,记载于《悬解录》中,方由五味子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子组成,被誉“种子第一方”,为补肾益精的代表方之一。

阮师谨遵古方五子衍宗丸补肾益精之意,并未拘泥于原方用药,临证自创三子补肾养心汤,将枸杞子、女贞子、五味子三子配伍使用,通过滋补肾阴以达到养心之效,心火下降、肾水上升,则心肾相交,水火既济,阴阳冲和。

五味子味酸,性温,《本经》记载,五味子“主益气,补不足,强阴,补男子精”,补肾强心,现代药理表明,五味子有扩血管、延缓衰老及降低血清胆固醇等作用,五味子乙素、五味子酚均具有抗氧化作用,能清除自由基、抑制过氧化脂质形成[9]。枸杞子,味甘性平,具有补益肝肾、益精养血之功效,《本草纲目》谓其:“久服坚筋骨,轻身不老,耐寒暑”。女贞子,甘、苦,凉,归肝、肾经,补益肝肾,明目,清虚热。《本草述》载:“女真实,固入血海益血,而和气以上荣……由肾主肺,并以淫精于上下,下独髭须为然也,即广嗣方中,多用之矣。”三子共奏补肾填精之功。

3.2 自创新生脉散 生脉散由麦冬、人参、五味子构成,可益气养阴,敛汗生脉,一补(人参),一清(麦冬),一收(五味子),于是气回,津液生。故可益心气,敛心阴。阮师临证常以天冬易麦冬,党参易人参,而成新生脉散。党参补气健脾兼能养血,天冬易麦冬,因天冬较之麦冬滋阴补肾功效更强,新生脉散之益气养阴、复脉之效增,更利于推动血运,以求“气能煦之”。

3.3 自创新丹参饮 丹参饮(丹参、檀香、砂仁)载于《时方歌括》卷下方[10],阮师常以沉香易檀香,化裁而成新丹参饮。沉香,味辛、苦,性微温,行气止痛,《本草新编》:“沉香,温肾而又通心,用黄连肉桂以交心肾者,不若用沉香更为省事,一药而两用之也……调入于心肾补药中同服可也。”沉香气香行散,降而能升,具有行气温中降逆、暖肾纳气平喘的功效。

3.4 化裁二仙汤、二至丸,阴阳双补 二仙汤由仙茅、仙灵脾组成,温肾阳,补肾精。阮师以仙灵脾配巴戟天,仿二仙汤意,补益肾阳。仙灵脾又名淫羊藿,性味辛甘、温,善补肾壮阳,祛风除湿。《日华子本草》言其能“治一切冷风劳气,补腰膝,强心力”及“筋骨挛急,四肢不任,老人昏耄,中年健忘”。巴戟天,味甘、辛,归肝肾经,补肾阳,强筋骨,祛风湿,享有“南国人参”之称。《本草新编》谓其:“夫命门火衰,则脾胃虚寒,即不能大进饮食,用附子、肉桂以温命门,未免过于太热,何如用巴戟天之甘温,补其火而又不烁其水为妙耶?曰:巴戟天正汤剂之妙药,温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填阴水,真接续之利器,有近效而又有速功。”因仙茅补肾辛热性猛,故阮师以巴戟天易仙茅,温补肾阳而不致辛热性猛。

二至丸由旱莲草、女贞子组成,补益肝肾,从而使阴液充足而虚火自平。阮师将女贞子与山萸肉相伍为用,仿二至丸,滋补肾阴,山萸肉既补肾阴又扶阳,能收敛耗散之心气,并能使三焦之气化得常。

阮师处方中常见化裁之二仙汤与二至丸同用,以求肾之阴阳双补。

4 典型病例

徐某某,女,61岁。2013年6月27日初诊。

主诉:心前区疼痛间作4年余。患者4年前劳累后出现心前区疼痛,时牵引肩胛处,未系统诊治。现患者每于活动后出现心前区疼痛,自觉如物坠胸中,伴胸闷憋气,气短,时有心慌,偶有头晕、头痛、耳鸣,双目干涩,活动后双下肢乏力,时胃脘隐痛、反酸、腹胀,纳少,寐欠安,易醒,大便日一行。舌淡红、苔薄白,脉沉弱。BP:120/65mmHg。既往史:浅表性胃炎4年余,左肾结核、腰椎结核病史;1983年因左肾结核行左肾切除术。中医诊断:胸痹(脾肾阳虚证)。治疗原则:益肾健脾,软坚散结。处方:

绞股蓝10g,炙鳖甲30g(先煎),丹参20g,海藻10g,沉香6g(后下),川芎10g,制首乌15g,枣仁30g,炙甘草6g。水煎服,日1剂,分次温服。

2013年7月11日二诊:服药14剂,患者活动后心前区疼痛症状较前缓解,仍时感胸闷憋气,心慌,耳鸣如蝉,口苦,双目干涩,腰痛,周身疲乏,纳可,寐欠安,便溏,小便可。舌红苔薄,脉弦细。BP:120/70mmHg。处方:当归10g,丹参20g,炙鳖甲30g(先煎),女贞子20g,旱莲草15g,沉香5g(后下),元胡10g,海藻15g,绞股蓝10g,香附10g,制首乌20g,枣仁30g,紫石英20g,砂仁6g(后下)。14剂。

服药后患者心前区疼痛及胸闷憋气、心慌等症状较前明显缓解,腰痛耳鸣减轻,周身疲乏感明显改善,寐安,大便成形。稍对症加减,继服中药3月余,患者症状缓解满意。

按语:本案患者年过六旬,既往有左肾切除手术病史,心前区疼痛间作4年余,结合症、舌、脉,考虑为年老久病,脾肾阳虚证。治疗遵循阮师所倡之“益肾健脾,涤痰软坚散结”法。初诊方中绞股蓝益气健脾;重用鳖甲30g,软坚散结,祛除有形痰浊;鳖甲与海藻相伍为用以加强软坚之力;海藻配炙甘草,以软坚散结化久积之痰瘀之邪,炙甘草可缓心脾之急而复脉,临证辄效;丹参、川芎养血活血、疏肝行气;沉香行气止痛,温肾而又通心;制首乌性微温,味苦、甘、涩,补肝肾,益精血,乌须发,强筋骨,《开宝本草》谓其“止心痛,益血气……”;枣仁收敛心气,养心安神;炙甘草调和诸药。初诊全方益肾健脾与软坚散结同用,补中有泻,寓消于补。

二诊患者仍见肾阴不足之证,加用二至丸以滋养肾阴;仍活动后心前区疼痛,时感胸闷憋气,丹参、沉香、砂仁合用,仿丹参饮,以活血化瘀、行气止痛,阮师常以沉香易檀香,沉香气香行散,降而能升,具有行气温中降逆,暖肾纳气平喘的功效。合当归、香附、元胡以加强理气活血、解郁止痛之力。当归,性温,味甘辛,归心肝脾经,《本草正》谓其:“味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也。补气生精,安五脏,强形体,益神志,凡有形虚损之病,无所不宜。”既能补血,又能活血,既可通经,又可活络。因夜寐欠安,加用紫石英重镇安神,砂仁又有和胃醒脾之效。继予绞股蓝益气健脾,鳖甲、海藻软坚散结治疗。通观二诊全方,仍以补肾健脾治本,活血软坚散结治标,标本兼顾,治病求本。

总结本案阮师之用药特色:(1)甘草海藻合用,虽违反“十八反”常规,实为阮师临证治疗慢病、顽疾之独具特色之法;(2)阮师应用制首乌用量15~20g,临证多年未见明显肝损害副作用,盖以首乌制用后毒性倍减,或与阮师处方多配伍鳖甲、海藻等软坚散结药,而起到化浊排毒之效有关,仍有待今后作进一步研究探讨。

参考文献

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[3]王晓景,张军平.国医大师阮士怡辨治心血管病用药经验撷拾[J].辽宁中医杂志,2015,42(11):2093.

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