《内经》肾实证理论探析

2018-02-13 03:16程孟祺喻艳艳杨锦惠
江苏中医药 2018年5期
关键词:邪气灵枢内经

程孟祺 吴 玲 喻艳艳 杨锦惠

(天津中医药大学,天津300193)

《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本。”中医学认为肾为先天之本、五脏阴阳之本,藏真阴而寓元阳,宜秘藏,不宜过泄耗伤,故部分医家主张“肾无实证,有补不可泻”的观点[1]。《黄帝内经》虽未明确提出“肾实证”一词,但早已提出肾实证相关的理论,如《灵枢·本神》曰:“肾气虚则厥,实则胀,五脏不安”,就明确了肾病有虚、实之分,书中亦记载了许多肾实证的病证,如肾风、肾痹、肾胀、石水、肾咳等,只是内容散在于各篇,不成体系。现不揣冒昧,对《内经》中有关肾实证的病因病机、临床表现及治则治法作一初探。

1 病因病机

《内经》对肾实证的病因病机的论述分为外感及内伤两个方面。内伤者,又可归于本脏自病及他脏影响。

1.1 外感 (1)风邪犯肾:《素问·风论》言风邪伤人,“以冬壬癸中于邪者为肾风”,故可知,风邪犯肾,致气化不利,水湿泛溢,从而发为肾风。又《素问·水热穴论》曰:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水。”可见风水之病,亦得之风邪乘虚入肾所致。(2)寒邪犯肾:《素问·咳论》论肾咳之病:“人与天地相参,故五脏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄为痛……乘冬则肾先受之”,“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”,可见肾咳乃寒邪内侵所致,以致肾中阳气闭塞,肾气不纳,则肺气不降,引发咳嗽(。3)热邪犯肾:《素问·痿论》谈肾气热致骨痿时指出“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾”,故而发为骨痿,可见,骨痿之发生与阳热邪气侵及肾中阴气有关。(4)寒湿犯肾:《素问·五藏生成》曰:“黑脉之至也上坚而大,有积气在小腹与阴,名曰肾痹,得之沐浴清水而卧。”可知肾痹之病,可因寒湿之邪内侵肾脏所致。

1.2 内伤 (1)本脏自病:当肾脏自病,邪气盛实,水湿、痰饮、瘀血、结石等内着于肾脏或肾经,或因虚致实,或当泻未泻,即形成肾实证。如《素问·汤液醪醴论》指出水肿“有不从毫毛而生”,乃五脏阳气郁遏,气停津阻所致,由此可见,肾脏邪气内盛亦可导致水肿。《素问·大奇论》指出“肾肝并沉为石水”,石水乃肾中阴寒凝滞,水饮内停所致[2],亦属肾实证。该篇又提及“肾雍,胠下至少腹满,胫有大小,髀大跛,易偏枯”,此乃邪气壅滞肾脉,致血脉闭阻,故而出现下肢肿胀,活动不利。(2)他脏传入:可分为母子相传与五行相乘两种途径。母子相传:在五行关系中,肺属金,肾属水,肝属木,肺为肾之母,肝为肾之子。在疾病的传变方面,三脏有着母子相传的关系,包括“母病及子”以及“子病及母”两个方面。《素问·气厥论》“肺移寒于肾,为涌水”,“肺移热于肾,传为柔痓”,此为肺病及肾,即母病及子,可发为涌水、柔痓。《素问·玉机真藏论》指出“肾受气于肝,传之于心,气舍于肺,至脾而死”,由此可见,肝病传及肾,即子病及母。五行相乘:脾属土,肾属水,土克水,即脾土邪盛,易乘及肾水,致肾水受邪,如《素问·玉机真藏论》指出“今风寒客于人……弗治,脾传之肾,病名曰疝瘕,少腹冤热而痛,出白”,可知疝瘕是风寒内侵,治疗失当,由脾入肾所致。又脾湿内盛,清阳不升,致湿浊下流犯肾,亦可发为肾实之证,如《素问·至真要大论》载:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。”

由上可见,《内经》对肾实证的病因病机已有相当详细的记载与论述,分外感与内伤两途,外感者多从风、寒、湿、热等方面考虑,暑、燥之邪涉及较少,可某种邪气单独为病,又可多种邪气杂至为病,亦可见肾虚外感之证。内伤者,可因肾本脏功能失常,致邪气内生,又可因他脏邪气侵及肾脏所致。

2 临床表现

2.1 肾主水液功能失常 《素问·逆调论》曰:“肾者水藏,主津液。”当肾脏受邪,以致水饮泛溢,可见双下肢或颜面部浮肿,甚则全身浮肿、腹大肠鸣等表现。如《素问·藏气法时论》言:“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风;虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥,意不乐”,根据后一句言肾虚之症,可推知前文乃肾实之症,因肾脏受邪,气化不利,水饮内生所致。《素问·气厥论》中言“涌水”乃“水之病”,因肺中寒气侵及肾脏,阻遏阳气,致水饮停聚大肠,症见腹大肠鸣。

2.2 肾司二便功能失常 肾开窍于二阴,二阴主司二便,故肾受邪气,可见二便失常。《素问·玉机真藏论》言:“脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实。”张志聪注云:“肾开窍于二阴,前后不通,肾气实也。”可见,肾气实可见二便闭塞不通之症。《灵枢·五邪》亦曰:“邪在肾,则病骨痛阴痹”,指出阴痹可见“大便难”的表现。

2.3 肾主骨功能失常 肾主骨生髓,邪气犯肾,肾藏精功能失常,无以主骨生髓,故见骨髓病变。《灵枢·五邪》曰:“邪在肾,则病骨痛阴痹,阴痹者,按之而不得,腹胀腰痛,大便难,肩背颈项痛,时眩”;《素问·痹论》言:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”,寒湿邪气犯及肾脏,发为肾痹、阴痹,可见腰痛腹胀、骨节疼痛、行走不利、头俯背驼等症,因此有学者认为张仲景所论肾着之病即是对《内经》肾痹理论的发展[3]。《素问·大奇论》也谈到肾雍之病可见跛行、半身不遂等症。此外,肾风、肾实热等疾病中,亦可见腰痛、颈项强痛、脊痛、不能站立等症。

2.4 导致其他脏腑功能失常 心为君,肾为相,肾水受邪,上泛凌心,影响心藏神功能,见寐差多梦,《灵枢·淫邪发梦》载:“肾气盛则梦腰脊两解不属”;影响心主血功能,则血行不利,瘀血内生,可致胸痹、心悸。肺属金,肾属水,金水相生,当肾水受邪,可传及肺,即子病及母,可见咳嗽、喘咳、恶风、胸痛等症状;影响及脾,可见腹胀等表现,如《内经》言肾气“实则胀,五脏不安”。

2.5 脉象及面色表现 《灵枢·邪气藏府病形》中专门讨论了肾脉缓、急、小、大、滑、涩的临床意义,包含了骨癫疾、奔豚、石水等病属肾实者。除此之外,《内经》所论肾实证脉象尚有“滑”“坚而大”“急甚”“搏坚而长”“如弹石”“脉如引葛,按之益坚”等,又当结合具体病证以作分析。《素问·刺热》言:“肾热病者,颐先赤”,肾热病亦可见面红,乃邪热伤及肾水,水火不济所致。此外,黑色属肾,肾脏受邪,可见色黑,如《素问·风论》指出:“肾风之状……诊在肌上,其色黑。”

肾实证的临床表现复杂多样,既可表现为水肿、腰痛等肾脏系统的病变,还可有不寐、喘咳、腹胀等心、肺、脾胃等其他系统的表现,其脉象多变,面色常见赤或黑,故临证时应综合全面地诊察疾病。

3 治则治法

《内经》关于肾实证有明确的治则治法。《素问·阴阳应象大论》曰:“其实者,散而泻之”,《灵枢·经脉》亦曰:“肾足少阴之脉……盛则泻之”,《素问·藏气法时论》进一步提出“咸泻肾”理论。由此可见,泻肾法为肾实证的治疗大法。

3.1 疏散外邪法 对于外感邪气侵犯肾脏或肾经引起肾实证者,自当疏散外邪。《素问·阴阳应象大论》指出的“因其轻而扬之”“其在皮者,汗而发之”,《素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门”“洁净府”,皆可指导肾实证的治疗。《素问·刺热》采用针刺足太阴、足太阳两经治疗肾热病,提出“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”,并指出“七椎下间”腧穴主治肾热。

3.2 去菀陈莝法 对于本脏自病,邪气盛实,或者外邪深入,与水湿、痰饮、瘀血搏结而引起肾实证者,则应去宛陈莝,给邪以出路。《素问·阴阳应象大论》指出的“因其重而减之”“血实宜决之”,《素问·汤液醪醴论》提出的“去菀陈莝”,《素问·至真要大论》言及的“坚者削之,客者除之”“结者散之、留者攻之”,《素问·六元正纪大论》谈到的“水郁折之”,都可指导肾实证的治疗。《灵枢·五邪》对病邪侵袭肾脏引起的骨痛、阴痹,“取之涌泉、昆仑,视有血者尽取之”,采用针刺疏通血脉的方法进行治疗,即是“去菀陈莝法”的具体运用。

3.3 脏病治腑法 肾为水脏,膀胱为水腑,两者通过经络互为表里络属,在生理和病理上均有不可分割的联系,尤其在水液代谢方面更为显著。因此在治疗时,肾实证可泻相合之腑——膀胱,而令邪从腑出,即“脏病泻腑”。《灵枢·厥病》治疗“肾心痛”针刺足太阳膀胱经京骨、昆仑穴,就体现了“脏病治腑”的思想。

由上可见,《内经》已明确了肾实证的治法为泻肾法,并且提出了疏散外邪、去菀陈莝、脏病治腑等治法,只是具体治疗多偏于针刺治疗。后代医家在此基础上进一步发展,创制了相应的方药,丰富了肾实证的治疗手段。需要强调的是,泻肾法只是“泻其有余”之邪,用药和针刺不可太过,应中病即止,勿伤肾之元阴元阳。

4 小结

综上所述,肾实证理论在《黄帝内经》中早有较为详细的论述,只是相关内容散在诸篇之中,未受到充分重视。自宋代钱乙提出“肾主虚,无实”观点以来,后世医家多崇之,肾实证理论体系发展因而受到限制。本文对《内经》中有关肾实证内容进行总结,希望对完善肾实证理论体系有所帮助,从而发展创新,指导临床。目前越来越多的医家已经认识到,当邪气亢盛,壅结于肾,成为疾病矛盾的主要方面之时,即可引发肾实证[4]。肾实证的临床研究报道也日益增多,如相珊等[5]从肾气郁结和瘀浊阻肾角度辨治多囊卵巢综合征;周安方等[6]从肾实论治老年病,将常见证候分为气滞血瘀、湿热内蕴、水湿内停、寒湿闭阻、痰浊壅盛5型;禤国维用板蓝根、蒲公英、虎杖、紫草、生地、丹皮、赤芍、柴胡、茯苓、泽泻等,清热解毒、利湿泻肾以治疗生殖器疱疹[7],为肾实证理论的进一步发展和完善提供了有力的临床证据。但是目前仍存在一些问题和不足,如肾实证研究以理论探讨居多而临床研究偏少,肾实证的病因病机、临床分型、具体方药方面意见尚未统一,临床应用有待进一步挖掘等。因此在以后的工作中,应进一步规范肾实证的理法方药体系,继续拓展肾实证理论的临床应用,不断完善肾实证理论体系以期更好地指导临床。

参考文献

[1]何一飞.“肾实证”与“泻肾法”之探析[J].中医药研究,1997,13(4):2.

[2]周恩超.“肾实证”分类考辨[J].江苏中医药,2004,25(12):5.

[3]郭小青,韩丽萍.“肾实”刍议[J].陕西中医学院学报,1998,21(2):13.

[4]刘兴烈,郭立中,周仲瑛.周仲瑛教授“泻肾”论的学习体会[J].世界中西医结合杂志,2011,6(1):74.

[5]相珊,连方.多囊卵巢综合征从肾实辨治初探[J].山东中医杂志,2014,33(12):966.

[6]周安方,冯新玲,王朝阳,等.从肾论治老年病的临床经验[J].中华中医药杂志,2015,30(9):3163.

[7]梁家芬,李红毅,吴元胜.禤国维补肾调和阴阳治疗疑难皮肤病经验撷菁[J].江苏中医药,2014,46(5):11.

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