结核风湿症多次误诊1例

王 培,李 学,王志明,聂春红

结核风湿症大多数缺少结核中毒症状, 而关节症状及皮肤损害症状较为突出，因临床上类似风湿性关节炎及类风湿关节炎的表现，被称为结核风湿症。该病临床并不少见, 但却极易在综合医院误诊，笔者报道一例多次误诊病例，以供同人参考。该患者以反复多关节肿痛起病，先后被误诊为痛风、强直性脊椎炎、未分化关节炎等，经相关辅助检查及诊断性治疗，最后诊断为结核风湿症。

1 病例报告

患者，男，20岁。因反复多处关节肿痛10个月入院。患者于2015-09无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，不久后又出现双侧膝关节肿痛，遂就诊驻地某市级医院，查尿酸452.9 μmol/L，抗链“O”(ASO)535 U/ml，红细胞沉降率25 mm/h，抗CCP抗体10 RU/ml，HLA-B27阴性，考虑为“痛风”，给予硫酸氨基葡萄糖钾胶囊、美洛昔康胶囊、碳酸氢钠片、苯溴马隆片，痹祺胶囊等药物治疗1个月余，上述症状无明显缓解。随后又相继出现踝关节、足趾关节、肘关节、腕关节等多处关节呈游走性疼痛，遂在当地医院住院治疗，查红细胞沉降率20 mm/h，尿酸470.3 μmol/L，HLA-B27阴性，ASO 470 U/ml，RF及C反应蛋白正常，免疫五项均正常(IgG、IgA、IgM、C3，C4)，自身抗体阴性。影像学检查：双手、双腕关节、右膝关节、颈、胸、腰诸椎体及附件骨质结构未见明显异常。胸部正位X线片：心肺膈未见明显异常。骶髂关节CT：双侧骶髂关节符合强直性脊柱炎表现，请结合临床。考虑为“强直性脊柱炎”给予短期服用泼尼松，同时给予活血化淤、消炎止痛等药物治疗，共1个月余，多关节疼痛缓解不明显。后又转入北京某医院治疗，复查骶髂关节CT：双侧骶髂关节未见明显异常，风湿相关血清学指标均阴性，考虑“未分化关节炎”，给予非甾体抗炎药治疗，自觉症状稍有缓解后出院，出院后擅自停用药物，不久后再次出现多关节疼痛。

2016-07遂于我科住院治疗，入科查体：体温37 ℃,血压110/80 mmHg。巩膜无黄染,咽无充血,双侧扁桃体不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率88 次/min,律齐,无杂音。腹软,肝脾肋下未及。双侧掌指关节无畸形，肿胀不明显，活动无受限，双手指间关节肿胀，局部皮肤温度升高,伴压痛，活动无受限。余关节未见明显异常。实验室检查：γ-干扰素释放试验阳性；PPD试验为强阳性；红细胞沉降率15 mm/h；风湿三项阴性；自身抗体系列：抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阴性、抗角蛋白(AKA)抗体阴性、pANCA抗体阴性、cANCA抗体阴性；血培养阴性；结核抗体阳性；生化全项正常。双手正斜位+双膝关节正侧位+双肘关节正侧位+双足正斜位片印象：双手骨质未见明显异常；双膝关节骨质未见明显异常；双肘关节骨质未见明显异常；双足骨质未见明显异常。胸部正侧位片：心肺膈未见明显异常。颈、胸、腰、骶尾椎MRI平扫印象：颈、胸、腰、骶尾椎MRI平扫未见明显异常。心电图正常。腹部超声未见明显异常。心脏超声提示：心内结构血流未见异常，左室舒张、收缩功能均正常。给予诊断性抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联方案 2 个月强化治疗，后改为异烟肼、利福平二联方案7个月巩固治疗，同时配合保肝药物护肝片，未予其他药物。治疗2周症状明显好转，4周时患者关节痛症状消失，确诊为“结核风湿症”，无其他不适，出院。抗结核治疗药物治疗期间每月门诊复查血常规、肝肾功能、血尿酸，随访1年，病情无复发。

2 讨 论

结核风湿症即Poncet病，是法国医师发现并报道而命名，发病机制尚不完全清楚[1]。目前认为，它是由结核分枝杆菌毒素引起机体在高敏状态基础上诱发的一系列类似风湿热样的症候群，为细胞介导的Ⅲ型变态反应，青壮年女性多见。现有研究多认为结核杆菌侵入人体后，除引起机体结核病外，还可与致敏T淋巴细胞结合，促使其释放各种细胞因子，可能发生对机体有利的细胞免疫，也可发生以细胞免疫为主的变态反应，形成抗原抗体复合物[2]。抗原抗体复合物随血液循环沉着在关节、皮肤、黏膜和血管等处，免疫复合物激活补体，使其释放炎性介质，造成局部组织炎性损伤，使机体出现变态反应综合征[3]。

结核风湿症多因患者症状体征无明显特异性而极易被误诊。目前，尚无统一的确诊标准，本例诊断主要依据以下几点：(1)临床表现多样，反复发作的关节痛，多以小关节开始逐渐波及大关节，一般无关节变形，X 线检查无骨质破坏[4]。(2)一般无心脏损害。(3)红细胞沉降率增快，类风湿因子阴性,多次化验风湿相关抗体系列均为阴性。(4) 部分患者ASO升高，谭洪勇等[5]报道的为39.67%。ASO升高通常被视为链球菌急性感染的证据之一，也有肺结核风湿症患者ASO升高报道[6]，不排除为同时合并上呼吸道感染的可能。(5)PPD试验强阳性，γ-干扰素释放试验阳性[7]。(6)本例虽然未发现有原发结核灶，但经抗结核治疗有效而抗风湿治疗无效及随访等最终做出诊断。

本例误诊原因：(1)医师对该病缺乏足够认识，加之其与多种风湿病有类似表现；(2)本例始终未发现肺部典型结核病病变，导致多次就诊。本例患者在服用非甾体消炎药后关节疼痛、晨僵等临床症状曾一度有所改善,相关医师认为治疗有效，导致病情反复，较长时间治疗后未能取得满意疗效。本例提示，对于青壮年以出现多发性游走性关节痛反复发作为主要表现，而无关节强直变形或肌肉萎缩，X 线检查无骨质破坏；经非甾体抗炎药及激素类药物治疗效果欠佳者；对有典型风湿性关节炎症状，PPD试验强阳性、γ-干扰素释放试验阳性，即使体内未发现明确的结核病灶，但经规范治疗2周以上效果良好者均需考虑结核性风湿症的可能。对于诊断明确者,要及早进行抗结核治疗,对于可疑病例可行抗结核诊断性治疗，要坚持联合,规律,全程的治疗原则。

[1] 郝忠玉，刘 林. Poncet 病长期误诊一例反思 [J].临床误诊误治，2016,29(11)24-25.

[2] 宋亚丽，于清宏. 酷似类风湿关节炎的Poncet 病病例分析[J].实用中医内科杂志， 2010， 24( 4) : 81-82.

[3] 李 杰. 结核变态反应性关节炎27例临床统计分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2014， 14(10) : 114.

[4] 包 宁，甘 露. 多次误诊的结核性风湿症1例诊疗回顾分析[J]. 临床误诊误治，2013，26(4) : 39-41.

[5] 谭洪勇，刘向群，薛爱霞.结核性变态反应综合征(附1468例病例荟萃分析)[J].中国临床医生，2006，34(3)：33-34.

[6] 吴 泳，徐祖森，王育英.结节性红斑84例临床分析[J].福建医科大学学报，2005，39(1)：752-771.

[7] 陈金兰，全 毅，赵艳兰.γ-干扰素释放试验对肺结核与肺外结核诊断的敏感性和特异性观察[J].检验医学与临床，2016，13 (21): 3021-3025.