肺结核合并肺神经内分泌肿瘤1例

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

1 个案资料

患者，男，1962年出生。主因“咳嗽1年半”分别于2016-8-10、2016-10-4两次入院诊治。病史：2015年2月出现咳嗽、咳痰、发热。在山西省人民医院行胸部CT等检查，诊断”肺炎”“右上肺脓肿”“ 2型糖尿病”，抗感染治疗效差，行右上肺穿刺引流，拔管后形成窦道，反复溢浓。吸烟30年，20支/日，常饮酒。2016年8月复查胸部CT：双肺斑片样病灶，密度不均，多发空洞形成，右肺上叶可见团块状阴影，诊断肺结核。于2016年8月入太原市第四人民医院。发病以来持续消瘦。痰3次抗酸杆菌涂片都为2+。痰Gene-Xpert MTB/RIF：结核分枝杆菌阳性，RFP敏感。痰BACT960结核菌培养阳性，药敏：对SM、INH、RFP、EMB敏感。脓液抗酸杆菌涂片、培养阴性；痰液基薄层细胞制片术未见瘤细胞。化验：WBC：8.83×109/L， HGB：113 g/L。血沉：74 mm/h。痰培养：未见普通细菌，有白色念珠菌生长。给予抗结核(HRZELfx)、抗真菌等治疗，一月后复查胸部CT，肺部病灶变化不明显。右上胸壁破口愈合，精神、食欲、体温好转。2016年9月CT见图1。

2016年11月右上胸壁再次破溃。痰抗酸杆菌3次涂片都为1+。胸部CT：双肺斑片状影好转，结核空洞缩小，右肺上空腔内团块状阴影增大。见图2。

2016年12月，复查痰抗酸杆菌涂片：找到两根。胸部CT右肺上团状病灶继续增大。见图3。

2017年3月，患者在抗结核治疗7个月时，因出现气紧20 d、痰量增多复诊。复查胸部CT，与2016年9月比较，双肺斑片影好转，但右肺上中被巨大的团块影占据，右侧主支气管内软组织结节影。化验血：WBC：13.25×109/L，NEUT：80.8%， HGB：106 g/L。血沉：82 mm/h。痰抗酸杆菌涂片2次阴性。痰培养生长肺炎克雷白杆菌(多重耐药菌)。CT见图4。

右上第一肋间行经皮肺穿刺活检术，组织病理诊断：送检软组织部分为坏死性物质，部分为肿瘤组织，该细胞成片分布，细胞核粉尘状，核仁明显。诊断为神经内分泌肿瘤。组织石蜡包埋抗酸染色阴性。见图5。

转省人民医院诊治。，免疫组化结果：MCK(++),Vimentin(++)，LCA(-), CK5/6(-), P40(-), P63(-), CK7(++), NapsinA(+), TTF-1(+), LgA(-), Syn(-), CD56(+-), Ki-67(+,50%), Lalretin:n(-),D240(-)。提示：低分化恶性肿瘤。结合免疫组化结果，符合低分化腺癌。

2 讨论

神经内分泌肿瘤起源于神经嵴的内分泌细胞,好发于消化道和肺[1]。肺神经内分泌肿瘤( pulmonary neuroendocrinetumors，PNETs) 占肺部恶性肿瘤的20%～25%，是由支气管黏膜上皮及黏膜下腺体中的神经内分泌细胞发生的肺部肿瘤[2]。根据 2004年 WHO 分类法分为 4 种类型: 典型类癌( typical carcinoid，TC)、不典型类癌(atypical carcinoid，AC)、大细胞神经内分泌癌( large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC) 、小细胞肺癌 ( small cell lung carcinoma，SCLC)。四种类型的恶性程度: TC ( 低恶性肿瘤级) 、AC ( 中间恶性肿瘤级) 、 LCNC 和SCLC均高度恶性，而SCLC是极具攻击性的类型，恶性度最高[3]。类癌 90% 发生于消化道，发生在肺部少见，约占全部类癌的10.2%～11.5%。肺类癌平均发病年龄 45～55 岁，临床表现主要为咳嗽、咳痰，偶合并咯血，缺乏特异性[4]。LCNEC 平均发病年龄60岁，最常见症状为咳嗽、咳痰。SCLC在PNETs中发病率最高，约占75%～80%[5]，早期转移率也最高。SCLC大多为中央型，临床上易出现支气管阻塞后表现，如呼吸困难、干咳、咯血等；纵隔及肺门淋巴结转移常见，可压迫纵隔结构。综上所述，PNETs各型缺乏特征性临床表现，四种类型恶性程度递增，其临床表现与肿瘤发生部位、侵犯范围、是否存在转移有关。影像学表现：TC 和 AC 具有类似的影像表现。类癌形态以圆形、类圆形为主，不易出现空洞和坏死，较少引起阻塞性炎症和肺不张。LCNEC和SCLC 影像上不具备特征性，其不易发生肿瘤内坏死，而当出现肿瘤体积较大但密度均匀时更有意义[6]。鉴别诊断：LCNEC 和 SCLC 无论是临床还是影像上都与其他类型肺癌鉴别困难，但当肿瘤体积较大( 直径>40 mm)而密度较均匀时要更多考虑LCNEC或SCLC。此外还需与其他病变，如结核球、错构瘤、单发转移瘤、非霍奇金淋巴瘤等鉴别。治疗及预后：手术联合放化疗。早期诊断、早期手术治疗，可以提高患者的生存率。

此例患者肺结核诊断明确。有长期反复应用抗生素史、患重症肺结核及糖尿病，曾考虑右肺上空洞内是否生长曲菌球。右肺上叶团块状病灶继续增大，也曾考虑患者是否为耐药肺结核。2017年3月，患者气紧加重，复查胸部CT，右肺上占位增大并占据右上中胸腔。行经皮肺穿刺活检术，病理确定为神经内分泌肿瘤。

为提高早期诊断水平，笔者认为，有以下几点经验可提供借鉴：对肺结核诊断明确者，也不可忽视合并恶性肿瘤的可能(此患者男性，年龄40岁以上，有吸烟史30年，为肺癌高危人群)。尤其是此患者肺结核治疗有效，但体重不增或反而下降，血沉也持续增快，抗结核治疗7个月结核好转但仍有贫血，更应考虑合并其他消耗性疾病。注意动态观察胸部CT的反常表现。此例抗结核治疗肺结核病灶吸收好转，但右肺上空洞内块状影反而增大；右上胸壁第一肋间间断溢脓；右上中肿块巨大但无肋骨破坏及纵膈移位。故尽早肺穿刺活检可能提高诊断率。经皮肺穿刺活检，是诊断肺部肿瘤较好的手段之一。

图1(2016-9-12)

图2(2016-11-10)

图3(2016-12-2)

图4(2017-3-14)

图5(2017-3-21)