下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

于文清

摘   要：目的  了解医院呼吸科下呼吸道感染的病原菌分布及耐药性情况。方法  收集呼吸科下呼吸道感染住院患者的痰标本，进行统计分析。结果  检测出革兰阴性菌占78.25%，前四位为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌;真菌占13.49%，以白色念珠菌为主。革兰阳性菌占8.26%，以金黄色葡萄球菌为主;药敏试验显示，革兰阴性菌中，妥布霉素耐药率最低，其次是阿米卡星。结论  呼吸科细菌耐药现象严重，加强病原菌耐药性监测，合理使用抗菌药物。

关键词：下呼吸道感染;病原菌;耐药性;抗生素

中图分类号：R446.5                                     文献标识码：A                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.019

文章编号：1006-1959（2018）24-0074-04

Abstract：Objective  To understand the distribution and drug resistance of pathogens in lower respiratory tract infections in hospital respiratory departments. Methods  The sputum specimens of hospitalized patients with lower respiratory tract infection in respiratory department were collected for statistical analysis. Results  Gram-negative bacteria accounted for 78.25%. The first four were Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and Escherichia coli. The fungus accounted for 13.49%， mainly Candida albicans. Gram-positive bacteria accounted for 8.26%， mainly Staphylococcus aureus; drug sensitivity test showed that the highest resistance rate of tobramycin in Gram-negative bacteria， followed by amikacin. Conclusion  The resistance of bacteria in respiratory department is serious， strengthen the monitoring of drug resistance of pathogens， and rational use of antibiotics.

Key words：Lower respiratory tract infection;Pathogenic bacteria;Drug resistance;Antibiotics

下呼吸道感染（lower respiratory tract infection）包括急性气管-支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、支气管扩张症并感染、间质性肺疾病、支气管哮喘并感染等，是对人类健康及生活质量严重威胁的感染性疾病。20世纪90年代，全球人口死亡数的1/3是感染性疾病，而各类感染最多的是呼吸道感染。进入21世纪，在抗菌药物迅猛发展，各类新型抗生素逐渐应用于临床的同时，病原菌的致病性、病原菌的种类、对抗菌药物的敏感性也发生很大变化。抗生素的使用、各种有创检查及治疗扰乱机体内环境等原因，导致呼吸道感染致病菌的种类由革兰阳性球菌转变为革兰阴性菌等条件致病菌为主，日益增多的耐药菌株，耐药性较前增强，出现多重耐性菌株，致使发病率及死亡率不断升高的重要原因。据统计，社区获得性肺炎的死亡率为5%～10%，而医院获得性肺炎的死亡率高达20%～50%。因此，根据致病菌的特点合理的选择应用抗生素，避免抗生素滥用导致的细菌耐药，已经成为当前呼吸内科及其它相关科室感染性疾病治疗和预防的首要措施。

1资料与方法

1.1一般资料  对2015年1月～12月因下呼吸道感染在鄂尔多斯市中心医院呼吸科入院，以及因为其他疾病住院以及在住院期间（入院48～72 h后）并发下呼吸道感染的痰培养阳性结果的598例患者病例资料进行分析。

1.2下呼吸道感染诊断标准  ①与急性传染病比如钩端螺旋体感染、麻疹、脑炎、脊髓灰质炎病毒感染、脑膜脑炎等前驱症状的鉴别;②咽炎喉炎与融合成片的扁桃体炎的鉴别;③细菌性下呼吸道感染与普通感冒的鉴别。

1.3细菌培养、药敏试验方法  选取经巧克力平板或血平板培养的若干菌落，在MH琼脂平板上均匀涂抹，培养后，药物敏感性试验方法是采用紙片扩散[KB]法。采用CLSI推荐的抗菌药物敏感性试验方法对分离菌株进行药敏实验，根据CLSI标准对分离菌株药敏结果进行判定。药物敏感性质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎链球菌ATCC49619，用标准菌株对以上菌株每周进行1次室内质量控质。

1.4质量控制  质控菌株分别是金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC 29212，大肠埃希菌ATCC 25922。

1.5统计学分析  使用WHONET 5.5软件是由WHO细菌耐药性监测网提供的，以及EXCEL数据库进行数据分析。

2结果

2.1病原菌的分布  总共分离出致病菌593株。464株是革兰阴性菌，占78.25%，前四位分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌;革兰阳性菌49株，占8.26%，金黄色葡萄球菌占主要地位;真菌80株，占13.49%，白假丝酵母菌占主要地位，见表1。

2.2常见细菌对抗菌药的耐药率  耐药率93.60%的是金黄色葡萄球菌对青霉素G，耐药率51.72%是对甲氧西林，没有发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀耐药的菌株，见表2。主要成分的革兰阴性杆菌对经常使用的抗菌药物的耐药率见表3。

2.3常见真菌的耐药率  白色念珠菌对两性霉素B的耐药率是0;对氟康唑的耐药率是4.10%，对伊曲康唑的耐药率是1.80%。

3讨论

下呼吸道感染是呼吸系统最重要的疾病，也是临床各科室中最常见的疾病，在感染性疾病中占有相当大的比例。其中，细菌、支原体、衣原体、真菌、病毒以及寄生虫等均能成为病原体致下呼吸道发生感染，其中以细菌最为常见，近年来，非典型病原体感染以及真菌感染的比例也有不同程度的上升。不同的地区、不同的时期以及不同的患病人群的致病菌的种类、以及细菌的耐药性都不相同。了解本地区病原菌的种类及耐药特点对合理选择临床用药、指导疾病的治疗、改善疾病的预后都有非常重要的参考意义。

3.1下呼吸道感染病原菌分布特点分析  本次的调查结果说明，2015年我院呼吸科住院患者的下呼吸道感染性疾病患者的痰标本总送检率为97.03%，总体检出率为60.56%，总送检率已达到卫生部要求（>50%）。送检率的偏低有可能与我们临床各位医生对明确病原菌在治疗及诊断下呼吸道感染性疾病的重要意义认识不到有关，也可能与患者的依从性差，一部分患者没有标本来源（无痰、未行支气管肺泡灌洗、诱导排痰）等诸多原因都有或多或少的关系。总体检出率低应考虑：①在留取合格的标本之前我们已经使用了抗菌药物进行了抗感染治疗。我院为综合性三级甲等医院，很多患者入院前已在社区诊所或下级医院应用抗生素抗感染治疗，使得病原菌的检出率偏低，有相关文献的报道[1]，在住院之前没有使用抗菌药的患者中致病菌的检出率是69.27%，而在住院之前使用了抗菌药的患者中致病菌的检出率是44.43%，二者有显著性差异;②有可能一部分患者得致病菌是厌氧菌、非典型的病原体或是病毒，目前使用常规的检测方法就没有办法检测出来;③不合格的痰标本。正确的采集方法和运送痰培养的标本是检测出致病菌的最关键的一个步骤，这是能有效提高痰中致病菌检出率。文献报道[2]，理想的痰标本细菌培养检出率是69.33%，不合格标本为56.04%，且不合格标本培养结果与痰涂片符合率低，对临床治疗无指导意义。现在临床上大多采用自然咳痰的方法留取痰制作标本，我们对痰细菌学的培养标本最基本的要求是深深的咳嗽、先清洁漱口、在1 h之内、清晨的痰液送取检测。但患者的依从性差，送取痰液检测等待时间长等原因都影响了痰标本的送检质量，这也是痰培养检出率低的最重要的原因。④由于实验的条件以及相关操作人员技术水平的限制：例如不能及时接种标本、标本前处理和接种不到位、培养基和培养环境不理想等原因使得目前细菌学检测方法敏感性及特异性低。重症监护室（ICU）内因为患者的病情很重，临床各位医生对病原学检查的重视程度比较高、留取到的痰标本是由监护室内的护士进行反复的现场指导以及及时的送出检侧，再加上耐药菌感染导致前期抗菌药对病原的菌影响小等等各种原因使得送检率及检出率都明显高于普通住院病房。因此，为充分发挥病原学检查对临床的诊治指导的重要作用，临床医生应该重视病原学的检查对疾病的诊治的重要性，提高呼吸道标本的送检率，并能与相关检验科室积极协调配合，改进痰标本的合格留取、及时送出检测以及正确的检测方法，都可以提高致病菌的检出率。

3.2革兰阴性菌耐药性分析  由于不同抗生素的抗菌机制及病原菌的耐药机制有所差异，不同病原菌对抗菌药物的敏感性亦有所不同。铜绿假单胞菌为本研究中所占比例居首位的革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌在自然界中和正常人的皮肤、消化系统、呼吸系统等部位广泛存在，是医院感染中最为常见的条件致病菌中的一种。本研究的统计数据显示，阿米卡星是铜绿假单胞菌耐药率最低的抗菌药，耐药率是14.30%，与国内其他报道一致[3]，其次为头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦。有研究报道[4]，利用氨基糖苷类抗菌药物中的阿米卡星能很好的提高铜绿假单胞菌其体内外膜对药物的通透性，且对多数氨基糖苷类抗菌药的各种修饰酶都不敏感，但阿米卡星是浓度依赖性抗菌药，提高其血药浓度可以增加其临床的治疗效果，但耳、肾毒性等副作用发生随之增加。随着给药时间的延长，它的耳、肾毒性也随之增加。加之其在肺组织中的浓度较血浓度稍低，影响了临床治疗效果和组织局部病原菌的清除。上述缺点使它很难独立治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染，但可作为联合治疗多药耐药铜绿假单胞菌的药物之一。既往认为碳青霉烯类抗菌药是治疗铜绿假单胞菌感染性疾病的可靠治疗药物，但近年来多地细菌耐药监测显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药耐药率呈不断上升的趋势。杜飞等[5]研究发现铜绿假单胞菌对碳青霉烯類抗菌药中的亚胺培南的耐药率较高;本研究中统计铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药中的亚胺培南的耐药率达到20.36%，耐药水平高于妥布霉素（15.00%）及头孢吡肟（10.00%）。因此，对机会性致病菌的治疗，应结合患者临床症状、体征综合分析鉴别是否为感染责任菌，并加强药敏监测，根据病原菌的耐药特点规范行抗菌治疗。

本研究中鲍曼不动杆菌在革兰阴性菌中的检出率为18.32%，为常见的机会性感染病原体。近年来国内多项研究[6]显示，鲍曼不动杆菌的耐药情况较严重。随着碳青霉烯类抗菌药物的在临床的大量使用，耐碳青霉烯类的不动杆菌也不断增加。

3.3革兰阳性菌耐药性分析  本研究共检出金黄色葡萄球菌29株，占所有革兰阳性菌株的59.18%。革兰阳性菌的总体药敏結果显示敏感性最高的为利奈唑胺、万古霉素，均为100.00%，而对青霉素G的耐药率为93.60%，其次为红霉素、复方新诺明、庆大霉素，对克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率也相当高。可见，由于革兰阳性球菌对临床上经常使用的抗菌药敏感率普遍较低，若经验性治疗后而患者的病情改善不好或者病情进一步加重，一部分患者留置有各种导管、各种侵袭性的操作手术、各种恶性肿瘤、免疫受损导致免疫功能低下、各种皮肤感染等革兰氏阳性球菌感染的高危因素，应尽快并多次送检病原学检查明确致病菌并根据药物敏感结果合理选择治疗药物[7]。万古霉素被认为是治疗革兰氏阳性球菌，尤其MRSA的首选药物。本研究中革兰氏阳性球菌对万古霉素的敏感率也达100.00%，值得注意的是，现国际上已经检出对万古霉素表现为中介的金黄色葡萄球菌株（VISA）及对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）。现全世界VISA的报道共有20余例。据推测，金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药趋势是越来越严重的[8]。关于其耐药机制现认为主要有以下几个方面：细胞壁的肽聚糖交联减少、细胞壁增厚、青霉素结合蛋白合成的改变、自溶性下降、醋酸盐的分解代谢较前降低以及相关染色体的突变。为遏制金黄色葡萄球菌相对万古霉素的耐药相对增加的趋势，美国疾病控制中心已经提出建议应该谨慎使用万古霉素[9]。新一类人工合成的抗菌素利奈唑胺对于万古霉素敏感性逐渐下降的金黄色葡萄球菌以及有凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌仍然保持着较好的药物敏感性，MIC90保持着不变的状态，本次研究中利奈唑胺对阳性菌的敏感率也达到100.00%，成为抗阳性球菌感染的另一有效药物。

综上所述，呼吸内科住院患者下呼吸道感染患者的细菌分布革兰氏阴性菌是最多见的，相对来说真菌和革兰氏阳性细菌是比较少见的。随着下呼吸道感染致病菌逐渐增加并不断发生变化以及对药物的耐药率不断增加，其中的重要原因是不合理的使用抗菌药。根据细菌的耐药性来指导临床医生合理选择对细菌敏感性较高的抗菌药物治疗疾病，以避免不合理的使用抗菌药物。对于那些有必要使用抗药物的患者我们应该坚持“能用级别低的抗菌药、能用窄谱抗菌药，绝对不用级别高的以及抗菌谱宽的抗菌药”的理念，真正做到抗菌药使用的精准、尽量减少使用抗菌药的原则，从而提高感染性疾病的诊断及治疗效果。

参考文献：

[1]陈婉华，邓秋连.某地区呼吸内科住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药情况分析[J].检验医学与临床，2014，11（16）：2251-2253.

[2]刘光兰，杨怀.中医院老年患者下呼吸道感染病原菌分布及药敏分析[J].中国感染控制杂志，2016，15（7）：530-532.

[3]吴胜.呼吸内科下呼吸道感染病原菌及耐药分析[J].中国临床医生杂志，2014（9）：22-24.

[4]王红岩，柴文戍，李志江，等.老年肺结核合并下呼吸道感染的病原菌分布及其耐药性[J].中国老年学杂志，2016，36（3）：657-659.

[5]陈龙，李小霞，卓德祥.老年患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，7（18）：57-58.

[6]周有旺，梁业飞.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].河北医药，2015（8）：1251-1253.

[7]聂彤.呼吸内科下呼吸道感染的病原菌谱及耐药性分析[J].中国医药指南，2016，14（31）：109-110.

[8]杜方兵，吕志，杨万春.成人下呼吸道感染病原菌群的分布与耐药性研究[J].临床肺科杂志，2018，23（5）：840-843.

[9]刘行超，莫姗，高云，等.血培养病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2013，34（2）：140-143.

收稿日期：2018-7-9;修回日期：2018-7-19

编辑/杨倩