地塞米松对甲状腺切除术后自控镇痛恶心呕吐发生率的影响

赵宏玉 杨爱民

摘   要：目的  观察地塞米松对全身麻醉下甲状腺切除术后患者自控静脉镇痛（PCIA）引起恶心呕吐发生率的影响。方法  选择我院择期全身麻醉下实施甲状腺切除术术后应用自控静脉镇痛泵的患者50例作为实验对象，隨机分为A组和B组，每组25例。A组为实验组，自控静脉镇痛泵中药物使用包括地塞米松、地佐辛、帕洛诺司琼、舒芬太尼、生理盐水;B组为对照组，自控静脉镇痛泵中药物使用包括地佐辛、帕洛诺司琼、舒芬太尼、生理盐水。对比术后两组患者48 h内恶心呕吐发生率，术后1、4、8、24、48 h的VAS评分。结果  A组48 h内恶心、呕吐发生率分别为20.00%、16.00%，均低于对照组的60.00%和56.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、4、8、24、48 h的VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  地塞米松可以有效降低甲状腺切除术患者术后自控镇痛恶心呕吐的发生率，减少止吐药物的使用，减少患者术后的不良反应，提高了患者的满意度和安全性。

关键词：地塞米松;甲状腺切除术;术后恶心呕吐;镇痛

中图分类号：R614                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.028

文章编号：1006-1959（2018）24-0101-04

Abstract：Objective  To observe the effect of dexamethasone on the incidence of nausea and vomiting caused by controlled intravenous analgesia （PCIA） in patients undergoing thyroidectomy under general anesthesia. Methods  A total of 50 patients with self-controlled intravenous analgesia after thyroidectomy under general anesthesia were selected as subjects. They were randomly divided into group A and group B， with 25 cases in each group. Group A was the experimental group， and the drug used in the self-controlled intravenous analgesia pump included dexamethasone， dextrozine， palonosetron， sufentanil， and saline; group B was the control group， and the drug in the self-controlled intravenous analgesia pump Uses include dexrazin， palonosetron， sufentanil， and saline. The incidence of nausea and vomiting was compared within 48 h after operation， and the VAS scores were 1， 4， 8， 24， 48 h after operation. Results  The incidence of nausea and vomiting in group A was 20.00% and 16.00%， respectively， which were lower than 60.00% and 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1， 4， 8， 24， and 48 h after surgery （P>0.05）. Conclusion  Dexamethasone can effectively reduce the incidence of postoperative self-controlled analgesia， nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy， reduce the use of antiemetic drugs， reduce postoperative adverse reactions， improve patient satisfaction and safety， and improve the patient's satisfaction and safety.

Key words：Dexamethasone;Thyroidectomy;Postoperative nausea and vomiting;Analgesia

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomit，PONV）是麻醉和外科手术的痛苦和频繁的不良事件，甲状腺切除术后发生率较高[1]，而甲状腺切除术是最常见的选择性手术之一[2]。许多患者手术后为减轻伤口疼痛，提高舒适感，经常要求使用术后镇痛泵，但是麻醉性镇痛药为镇痛泵内的主要药物，这也增加了甲状腺术后恶心、呕吐的发生率。据统计[3]，在全部住院手术患者中PONV发生率为20%～37%，日间手术患者为20%～80%，术后24～48 h内是PONV发生的高峰期，PONV有可能持续达5 d之久。PONV除了会给患者带来许多的其他不适外，接受甲状腺手术后，PONV还可以增加其他不良后果，恶心呕吐会加剧伤口疼痛及使缝合伤口裂开，严重的有误吸窒息死亡的危险。恶心、呕吐成为了术后镇痛最常见的副作用之一，影响了镇痛的使用效果，增加了手术的不良反应，使许多患者不接受术后镇痛，对使用术后镇痛失去信心。Apfel CC[4]等人也指出了预防PONV的重要性，他们在术前访谈中发现患者比术后疼痛更害怕PONV，而后者更容易引起不良反应，这也说明了预防PONV发生的必要性。临床上常用的术后自控镇痛泵一般都加有一定剂量的止吐药，但PONV的发生率还是很高，有些止吐药物反复使用价格高，增加了患者的经济负担，同时增加了不良反应[5-7]。本研究的目是为了探讨地塞米松是否可以预防甲状腺手术术后镇痛患者的恶心呕吐，减少其他止吐药物的用量，减少不良反应以及观察地塞米松对患者术后疼痛的影响。

1资料与方法

1.1一般资料  本研究在手术前让患者及其相关的家属签署使用术后自控镇痛泵的同意书，选取2017年12月～2018年6月承德医学院附属医院择期在全身麻醉下行甲状腺切除术，术后使用自控镇痛泵的患者50例作为实验对象，年龄25～65岁，男女不限，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI>18.5 kg/m2但<27.5 kg/m2。排除标准：①拒绝使用自控镇痛泵者;②患有急性肝肾功能、呼吸功能不全、胃与十二指肠溃疡病、糖尿病、青光眼的患者;③6个月内心梗病史或近期心绞痛者;④长期服用抗呕吐药物，阿片类镇痛药物，镇静药物者;⑤精神病患者;⑥对研究中可能用到的药有过敏史者。按随机数字表法将患者分为A组（实验组）和B组（对照组），每组25例。

1.2方法  在手术前对两组患者进行VAS评分的训练认知，并要求常规禁食12 h，禁饮8 h。患者入室后常规开放周围静脉通路，静脉滴注0.9%氯化钠注射液，并常规监测五导联心电图、脉搏血氧饱和度与无创血压。患者在全身麻醉诱导前均给予吸入纯氧气3 min，再依次静脉给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/kg，顺式阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20030115，规格：20 ml∶0.2 g）1 mg/kg，待肌松满意后之后进行抗压管气管插管。呼吸频率12次/min，术中静吸复合麻醉维持。手术结束后待患者的潮气量达到6 ml/kg，呼之应答睁眼时并有自主体动时拔除气管导管。拔除气管导管的时间记为0时，此时连接自控镇痛泵送入复苏室，待患者Steward评分达到6分以上送回病房，并在病房继续监护。其中A组患者镇痛泵内药物，地塞米松（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H42020019，规格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、帕洛诺司琼（扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字H20130112，规格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg、舒芬太尼3 μg/kg以及0.9%氯化钠注射液配置至200 ml。B组患者镇痛泵内除了无地塞米松外，其他藥物与A组一致。两组镇痛持续时间均为48 h，背景流量均设置为3 ml/h，自控镇痛流量均设置为3 ml，锁定时间均为30 min。

1.3观察指标  术后连续观察48 h，记录患者发生恶心呕吐的次数及其严重程度，并记录1、4、8、24、48 h的VAS评分的情况。①恶心程度依据描述词量表进行评分：0分：无恶心;1分：休息静卧时无恶心，体动时稍有恶心感;2分：休息静卧时有间断恶心感;3分：休息静卧时有持续恶心感，体动时加重。呕吐程度评分：0分：无呕吐;1分：轻度呕吐，1～2次/24 h;2分：中度呕吐，3～5次/24 h;3分：严重呕吐，>5次/24 h。②VAS评分：将疼痛的程度以0～10个数字表示，患者根据自身疼痛程度挑选1个数字代表疼痛程度。0 分表示无疼痛;1～3分表示轻度疼痛，但患者能忍受，睡眠不受影响;4～6分表示中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响;7～10分表示重度疼痛，患者疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，严重影响睡眠，可伴自主神经紊乱或被动体位。同时记录术后48 h内的两组患者有无出现感染、血糖升高等不良反应。

1.4统计学方法  所有数据应用SPSS 22.0软件包进行统计分析，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较  两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术后VAS评分比较  两组患者术后1、4、8、24、48 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者术后48 h内恶心呕吐发生率比较  A组术后恶心、呕吐发生率低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4不良反应  术后48 h内的两组患者未出现感染、血糖升高等不良反应。

3讨论

全身麻醉后的常见并发症之一是恶心呕吐，其发生与手术类型及麻醉性镇痛药等有关。在一项研究中发现甲状腺或甲状旁腺这一类手术的患者PONV的发生率很高。其他头颈部手术也有与高发病率相关的恶心和呕吐[8]。目前临床上为缓解术后疼痛已大量使用术后自控镇痛泵。虽然PCIA具有镇痛好、舒适等优点，但PCIA中应用的麻醉性镇痛药物增加了PONV，而PONV对患者有许多潜在的不良反应[9]，影响了患者术后恢复，因此许多患者不接受术后镇痛。因此，手术后镇痛所引起的恶心呕吐能够在临床上得到有效地预防和治疗具有非常重要的意义。目前PONV的发生机制已被证实，第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方是呕吐中枢的位置。化学触发带富含毛细血管且属血脑屏障之外，易受内环境改变影响，该区域包括了5-HT阿片受体、胆碱能受体、组胺受体等多种与PONV相关的作用部位，5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。通过拮抗中枢化学感受器及外周迷走神经末梢的5-HT3受体可抑制恶心、呕吐的发生。虽然现在有许多5-HT3拮抗剂类的止吐药物被应用来预防治疗PONV，但是反复使用价格昂贵，副作用多，这使大多数患者不能接受。既往研究建议使用地塞米松作为一种预防性的止吐剂，价格便宜，不良反应少[10]，这也极大的减少了其他止吐药物的应用，减轻了患者经济负担。然而地塞米松的作用机理尚不清楚，但可能可以理解为是影响血液以外的脑屏障（脑干后的区域）或脑干内部血脑屏障（呕吐中心）。地塞米松也可以减少手术部位的炎症，从而减少炎症介质的释放进入循环，这将导致对呕吐中枢有轻微的刺激。然而到目前为止，未有证据支持这一行动模式。主要是通过减少患者术后疼痛和PONV来提高患者满意度[11]。也有证据显示，GCs（糖皮质激素）减少PONV可能是通过抑制前列腺素合成或抑制内源性阿片类物质的释放来发挥抑制中枢止吐的效果[12]。

本研究结果显示，A组48 h内恶心、呕吐发生率分别为20.00%、16.00%，均低于对照组的60.00%和56.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、4、8、24、48 h的VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，静脉镇痛泵中加入地塞米松可以有效降低PONV的发生率，起到了极大的预防和治疗作用，减少了PONV带来的副作用，促使患者早日进食和下床，加速患者康复。这种方法与目前提倡的促进术后恢复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念相一致。同时必须说明，应用地塞米松并未出现与之相关的外科感染和锥体外系反应，伤口延迟愈合等的不良反应发生。但遗憾的是在本研究中使用地塞米松并没有减轻患者的术后疼痛，两组患者术后疼痛的强度以及疼痛的持续时间无明显的差异，这还需要进一步的大量实验研究。

综上所述，于术后自控镇痛泵中加入地塞米松可减少PONV的发生率，但并不能减轻患者术后疼痛。地塞米松也并未导致任何术后并发症。由于地塞米松价格较低，因此建议在做甲状腺手术时可以在术后自控镇痛泵中常规加入地塞米松，来预防术后自控镇痛导致的恶心呕吐的发生。

参考文献：

[1]戴东升.右美托咪定与利多卡因对全麻甲状腺切除术后患者恢复质量的比较[D].福建医科大学，2015.

[2]Li B，Wang H.Dexamethasone Reduces Nausea and Vomiting but not Pain after Thyroid Surgery： A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Med Sci Monit，2014（20）：2837-2845.

[3]Chen CC，Siddiqui FJ，Chen TL，et al.Dexamethasone for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing Thyroidectomy：Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].World Journal of Surjery，2012，36（1）：61-68.

[4]Apfel CC，Kranke P，Eberhart LH.Comparison of surgical site and patient's history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and vomiting[J].Anaesthesia，2004，59（11）：1078-1082.

[5]李军祥，张星，陈东文，等.地塞米松对术后自控镇痛引起的恶心呕吐发生率的影响[J].现代医药卫生，2017，33（21）：3317-3319.

[6]Parra-Sanchez I，Abdallah R，You J，et al.A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery[J].Can J Anaesth，2012，59（4）：366-375.

[7]Arbon JD.Patient reported postoperative and postdischarge nausea and vomiting following orthognathic surgery[J].Endocrinology，2010，134（1）：97-106.

[8]曹芳，周淑輝，肖宇.经鼻滴右旋美托咪啶用于甲状腺切除术后镇痛的随机对照研究[J].中国现代医学杂志，2016，26（12）：121-126.

[9]Song YK，Lee C.Effects of ramosetron and dexamethasone on postoperative nausea， vomiting， pain， and shivering in female patients undergoing thyroid surgery[J].J Anesth，2013，27（1）：29-34.

[10]Ning JX，Zhang LP，Cui Y，et al.Evaluation of clinical efficacy of tretrandrine combined with acetylcysteine effervescent tablets in the treatment of silicosis[J].Chin J Ind Hyg Occup Dis，2017，35（4）：298-299.

[11]Gao W，Ren Y，Cui GX.Dexamethasone added to Local Lidocaine for Infiltration along the Spinal-Epidural Needle Pathway Decreases Incidence and Severity of Backache after Gynecological Surgery[J].Med Sci Monit，2015（21）：821-827.

[12]姜华，王维强，李云涛，等.加速康复外科预防老年结直肠肿瘤患者择期手术后认知功能障碍发生的效果[J].癌症进展，2016，14（10）：1037-1040.

收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-10-27

编辑/张建婷