缺氧环境对胎盘血管瘤生长影响的观察2例报道

高建国 陈军 拉巴卓玛

胎盘血管瘤（placental hemangioma）是发生在胎盘中的一种良性肿瘤，单发或多发，其对母体和胎儿的影响受瘤体大小、生长部位、生长速度决定。低氧环境能刺激人体血红蛋白增多，已有研究[1]证实高海拔低氧地区胎盘血管瘤发生率明显高于低海拔地区，说明氧含量可能对人体血液和血管的生长具有一定的影响，通过改善孕妇低氧环境，降低刺激胎盘血管瘤生长的因素，能明显延缓瘤体生长速度，降低瘤体对胎儿及母体的影响。2017年7月～2018年4月西藏山南市妇幼保健院超声诊断8例患有胎盘血管瘤的孕妇，均于分娩后并病理证实胎盘血管瘤，患者年龄 20～42岁，妊娠 18～30 周，均为单胎，现选择2例报道如下：

1临床资料

患者1，女，23岁，因“停经23周，发现血压升高1天”主诉入院。末次月经2017年3月5日，定期产检，1月前外院彩超发现胎盘异常（具体不详），建议复查。既往无高血压、糖尿病等病史。2017年8月11日来我院常规产检，行彩超检查提示：胎盘内见一大小约0.6 cm×0.5 cm实质性稍高回声，内见少许血流信号，超声诊断：中孕，单活胎，胎盘血管瘤可能（见图1a、图1b）。患者无不适主诉，因产检时测血压130/95 mmHg，门诊拟“妊娠期高血压疾病;胎盘血管瘤？”收入院观察。入院后给予监测血压，持续低流量吸氧等对症治疗，30 min/d，共30 d，并予监测血压，出院时测血压110/85 mmHg，1个月后常规复查彩超提示胎盘瘤体大小约0.7 cm×0.5 cm。患者于38周阴道分娩产出一男婴，产后胎盘送病理检查，结果回报示：胎盘血管瘤，大小0.8 cm×0.6 cm，较吸氧30 d后超声测得大小比较增大不明显。

患者2，女，25岁，因“停经28周，自觉胎动减少1周”就诊于西藏山南市妇幼保健院，末次月经2017年12月6日，既往无常规产检，无特殊病史，2018年6月19日来院产检，门诊行彩超检查提示：中孕，单活胎，胎盘内见一大小约0.8 cm×0.5 cm稍低回声团，内见少许血流信号，考虑胎盘血管瘤可能（见图1c、图1d），予门诊随访观察，之后定期产检，1个月后复查彩超示：胎盘血管瘤瘤体大小约1.3 cm×0.7 cm，相对1个月前明显增大，建议复查，有不适随诊。孕期经过顺利，无特殊治疗，于孕37周剖宫产一男婴，产后胎盘病理检查结果回报示：胎盘血管瘤，大小约2.0 cm×1.2 cm（图2a、图2b）。

2讨论

胎盘血管瘤由绒毛间质中一部分血管及基底活跃增生失去与蜕膜组织的正常关系而形成，可能是一种先天性畸形或错构瘤，而不是真正的肿瘤，其成分主要是血管和结缔组织， 依其组成部分的比例及分化程度不同有不同的名称。如以毛细血管为主称毛细血管型血管瘤、以血管窦为主称海绵状血管瘤、以结缔组织为主称为纤维血管瘤、脐带的血管瘤则伴有大量华尔氏胶组织，又称粘液血管瘤[2]。

超声是一种无创的检查，可重复观察瘤体位置，瘤体大小变化、瘤体内血流情况以及其对胎儿的影响。孕妇一般无明显症状，常在产检时发现，但随着血管瘤的不断增长，可能出现如：羊水过多、早产、胎儿生长受限、水肿、心衰、 贫血、妊娠高血压综合征及产后出血等并发症。此外，亦有胎儿大脑动脉梗死及胎儿宫内猝死的报道。妊娠伴有巨大胎盘血管瘤的胎儿和新生儿死亡率很高，为18%～40% ，并发症的发生主要与瘤体内存在动静脉瘘导致胎儿心力衰竭有关，可能的因素还有：①血管瘤压迫脐带导致静脉回流受阻;②瘤体内大面积的无功能血池影响胎儿与母体间的有效血液交换;③胎儿血较速的通过瘤体中血管网时，体积较大的红细胞受挤压破坏发生溶血，导致贫血和携氧能力下降[3]。该病在低海拔地区发生率为 0.5%～1.0%[4-5]。而与母儿并发症密切相关的5 cm以上的大胎盘绒毛膜血管瘤并不常见，发生率为 1∶500～1∶16000[6]，在高海拔地区患病率达2.5%～7.6%[7]。

胎盘生长因子（PLGF）与其受体VEGFR-1结合后可增加 VEGF活性及诱导血管生成[8]，有研究显示[9]，低氧等因素诱导间质细胞和滋养细胞释放VEGF，可能伴发有核红细胞增高，西藏自治区山南市海拔3700 m，空气含氧量为平原地区的40%～50%，持续高海拔缺氧环境刺激，释放VEGF，导致绒毛毛细血管增生，引起胎盘血管瘤的产生并持续刺激瘤体生长，给妊娠过程、产妇和胎儿带来影响。患者1，从发现胎盘血管瘤到分娩，血管瘤增大不明显，患者2血管瘤增大明显。当给胎盘血管瘤孕妇持续低流量吸氧时，由于改变了缺氧环境，可能减少了血管内皮生长因子的释放，降低了绒毛毛细血管增生，从而延缓了胎盘血管瘤的生长速度。

综上所述，在高原地区，对患有胎盘绒毛膜血管瘤的孕妇持续低流量给氧，改善缺氧环境，可能有助于延缓胎盘绒毛膜血管瘤生长速度，降低瘤体对胎儿及母体的影响，提高围产期母体及婴儿的生存质量。

参考文献：

[1]Reshetnikova OS，Burton GJ，Milavanov AP，et al.Increased incidence of placental chorioangioma in high-altitude pregnancies： hypobaric hypoxia as a possible etiologic factor[J].Am J Obstet Gynecol，1996，174（2）：557-561.

[2]覃伶伶，洪燕，符少清，等.胎盘血管瘤对胎儿影像的超声监测[J].中国医学影像学杂志，2011，19（10）：762-765.

[3]As AK，Hagen P，Webb JB，et al.Therapeutic amniodrainage in chorioangioma[J].J Obstet Gynaecol，1997，17（2）：169-170.

[4]Benirschke K，Kaufmann DMP.Benign tumors：Chorangiosis[M]//Pathology of the Human Placenta.New York：Springer，2000：778-789.

[5]Wallenburg HC.Chorioangioma of the placenta.Thirteen new cases and a review of the literature from 1939 to 1970 with special reference to the clinical complications[J].Obstet Gynecol Surv，1971，26（6）：411-425.

[6]许淑霞，林建松，吴荔香，等.95例胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响[J].海峡预防医学杂志，2017，23（4）：92-94.

[7]Woo IS，Park MJ，Byun JH，et al.Expression of placental growth factor gene in lung cancer[J].Tumour Biol，2004，25（122）：126-129.

[8]Stuttfeld E，Ballmer-Hofer K.Structure and function of VEGF receptors[J].Iubmb Life，2009，61（9）：915-922.

[9]Lage JM，Roberts DJ.Choriocarcinoma in a term placenta：pathologic diagnosis of a tumour in an asymptomatic patient with metastatic disease[J].Int J Gynecol Pathol，1993，12（1）：80-85. 收稿日期：2018-9-14;修回日期：2018-11-06

編辑/宋伟