三维成形环治疗风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全的疗效观察

赵 亮 彭晓波 陈劲进 翟建宾 范子盼 肖颖彬

1.白求恩国际和平医院心胸外科，河北石家庄 050082；2.第三军医大学第二附属医院心外科，重庆 400037

二尖瓣及主动脉瓣是风湿性心脏病常累及部位，其中约25%～30%将继发三尖瓣关闭不全，加重患者病情发展[1-2]。目前，临床上多采用三尖瓣成形术对该病进行治疗，其中Kay法和De Vega成形术是传统三尖瓣成形术，均有费用低，操作简单等特点，但其远期效果不佳[3]。风湿性心脏病主要累及心脏瓣膜造成机体的心脏瓣膜病变，其中以二尖瓣病变在临床中最为常见。研究发现，临床近四成的风湿性心脏病患者中均为中度、重度二尖瓣狭窄，或者以二尖瓣病变为主[4]，且患者常并发三尖瓣返流。近些年，三维成形环在临床治疗继发性三尖瓣关闭不全中得以应用，且获得较好的效果[5-6]。基于此，本研究对我院72例风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣闭合不全患者进行研究，旨在进一步探讨三维成形环治疗风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年2月～2017年3月在我院就诊的72例风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全患者纳入研究，均自愿参与本研究并签署知情同意书。按随机数表法分为两组，各36例。对照组：男15例，女21例；年龄41～78岁，平均（58.0±9.8）岁；心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例。观察组：男13例，女23例；年龄40～79岁，平均（57.7±9.7）岁；心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级19例，Ⅳ级7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

两组患者均行静脉穿刺、置管，予吸入复合麻醉，并在浅中低温体外循环下作常规胸骨正中切口。术中在处理左心系统瓣膜病变后，直视下探查三尖瓣，对瓣叶病变程度、三尖瓣反流情况及瓣环扩大程度进行观察。对照组行Kay氏成形术 或DE Vega瓣环成形术：（1）Kay氏成形术：采用2-0编织缝线自前后瓣交界的前瓣侧进针，出针点为隔后瓣交界的隔半侧，对后瓣行“8”缝合，并行一带垫片的褥式缝合加固。（2）DE Vega瓣环成形术：以前隔瓣交界处瓣环为用2-0Prolene线的进针点，保持两根线平衡，顺时针方向缝合瓣环，至后隔叶交界处，拉紧缝线，将环缩瓣环打结。观察组予三维成形环三尖瓣成形术：使用测瓣器对隔瓣瓣环长度进行测量，并结合患者体重、身高等因素选择合适的Cosgrove环。之后使用2-0缝线带垫片间断褥式缝合，并与三尖瓣前后瓣环缝合固定，以前隔、后隔交界为起止点，隔瓣环为C形开口朝向位置，为避开开房室结和传导束，将隔瓣瓣环旷置。以心房面为缝线进出针位置，并从宽处进针，实现瓣膜良好闭合。

1.3 评价指标

（1）RAD、RVD、TVR、CO水平：分别于术前及术后6个月采用心脏彩色超声心动图检查RAD、RVD、TVR，并观察CO水平。（2）统计术后6个月患者三尖瓣反流、右心衰竭、死亡情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心内径比较

两组术后心内径比较6个月RVD、RAD水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者心内径比较（n=36，x ± s）

2.2 两组患者反流面积及心排出量比较

与对照组术后6个月比较，观察组CO水平较高，TVR水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者反流面积及心排出量比较（n=36，x ± s，mm）

2.3 两组患者并发症比较

观察组三尖瓣反流3例，总发生率8.33%（3/36）；对照组三尖瓣重度反流并右心衰竭3例，死亡1例，总发生率11.11%（4/36），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

三尖瓣关闭不全其病因根据三尖瓣结构是否正常主要分为功能性和器质性三尖瓣关闭不全。临床上主要以功能性三尖瓣关闭不全为主。三尖瓣瓣环继发性扩张是风湿性心脏病继发性三尖瓣关闭不全发生的主要病变，而瓣膜本身及瓣下结构无明显器质性病变发生，若不能及时采取有效措施进行治疗将对患者预后造成直接影响[7-8]。目前，临床上多先处理左心系统的瓣膜应变，之后行三尖瓣成形术，可在一定程度上改善有心功能，预防心力衰竭发生[9-10]。人工瓣环成形术经过临床数十年的快速发展，为了更好的符合患者心脏的生理需求成形环已经由最初的Carpentier硬环发展到现在的Cosgrove软环。有研究显示，Cosgr ove成形环能够顺应天然瓣膜瓣环括约肌在心动周期中的运动，它能够随着心动周期改变瓣环的大小和形状，更符合机体的正常生理状况和解剖结构顺应性，同时避免了位于前隔交界处的传导束引发的损伤。

本研究中，观察组术后6个月CO水平明显高于对照组，TVR水平较低，证实三维成形环三尖瓣成形术可有效缩小三尖瓣反流面积，增加心排出量，促进心功能改善。Kay法主要适用于后瓣环明显扩张，但其对三尖瓣环环缩范围不足，无法较好的控制反流面积；De Vega成形术适用于缝合扩大的前后瓣环，可缩小附着于右心室游离壁的瓣环，但易产生三尖瓣残余，造成远期效果较差[11-12]。而三维成形环三尖瓣成形术中所应用的人工瓣环材料更符合心脏生理要求，可顺应天然瓣膜瓣环括约肌在心动周期中的运动，根据心动周期对瓣环的大小及形状进行改变，进而提高瓣环对正常解剖结构顺应性和生理状况的符合性，有效防止损伤前隔交界处的传导束，提高治疗效果[13-15]。本研究中，观察组术后6个月RAD、RVD水平及并发症发生率与对照组比较，无明显差异，表明三维成形环三尖瓣成形术具有和传统三尖瓣成形术相同的效果，可有效治疗三尖瓣关闭不全。三维成形环受力均匀，可明显增强抗力能力，故中重度以上肺动脉高压、三尖瓣中重度以上关闭不全及瓣膜条件尚好者应行三维成形环三尖瓣成形术[1，16]。

综上所述，对风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全者行三维成形环三尖瓣成形术效果显著，可促进患者心排出量增加，改善心功能。

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