TVT-O治疗女性压力性尿失禁112例分析

沈绍晨，余 义，邬再进，黄红卫，匡仁锐

(南昌大学第二附属医院泌尿外科,南昌 330006)

压力性尿失禁(SUI)是中老年女性的一种常见病，发病率约为50%[1]。尿道中段悬吊术(MUS)是目前国际公认的压力性尿失禁的一线治疗，耻骨后尿道中段悬吊术(TVT)已逐渐被经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)所取代[2]。本文对采用TVT-O治疗的112例SUI患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集南昌大学第二附属医院2012年12月至2017年6月收治的112例TVT-O治疗的女性SUI患者的临床资料,年龄34～74岁,平均57岁。均自然分娩，产次2～10次,平均4次。病程6个月至20年,平均8年。其中有24例合并中度阴道前壁脱垂。均在咳嗽、喷嚏或者步行等腹压增加的情况下出现尿失禁。

术前常规行膀胱诱发实验、膀胱颈抬举实验、尿动力学检查等检查确诊。根据腹压漏尿点压(ALPP)进行分型：I型：ALPP≥90 cmH2O(8.82 kPa)；Ⅱ型：ALPP 60～90 cmH2O(5.88～8.82 kPa)；Ⅲ型：ALPP≤60 cmH2O(5.88 kPa)。其中Ⅰ型25例，Ⅱ型46例，Ⅲ型41例。国际尿失禁咨询委员会问卷简表(ICI-Q-SF)评分平均(13.80±2.2)，尿动力学检查:ALPP(50.3±21.0)cmH2O[(4.93±2.1)kPa]，残余尿量测定(PVR)(7.0±3.7)mL，最大尿流率(Qmax)平均(28.2±3.6)mL·s-1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1)材料：采用美国强生公司的TVT-O吊带。

2)麻醉及体位：采用硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，大腿和腹部尽量保持90°。

3)手术方式：88例患者单纯行TVT-O手术，24例患者先行阴道前壁修补术，再行TVT-O术。具体步骤：留置导尿管排空膀胱,在尿道口上2 cm水平与大阴唇皱褶交点处外侧2 cm作为吊带出口部位,距尿道口后方1 cm向后作1 cm纵切口,分离阴道黏膜下间隙,穿破闭孔膜,以蝶形引子插入,将TVT-O穿刺针穿过闭孔内肌、闭孔膜及闭孔外肌,导引针引导吊带经皮肤切口拉出，将吊带定位于尿道中段下方，缝合阴道切口，术毕。

1.2.2 术后处理

术后常规用碘仿纱条填塞阴道压迫止血，术后第1天取出。术后第2天拔除尿管，患者自主排尿情况、膀胱残余尿正常，安排出院。

1.2.3 疗效评价

主观症状判断采用国际尿失禁咨询委员会问卷简表(ICI-Q-SF)评分[1]，分值越低，生活质量越高。疗效评价：完全改善为腹压增高时不漏尿；症状明显好转为腹压增高时偶尔或者少漏尿，患者生活质量提高；无效为症状未改变。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间20～48 min,平均30 min,手术中出血15～65 mL,平均29 mL,术中无任何并发症，手术后平均住院时间2.5 d。手术后第1天拔出阴道内填塞碘仿纱布,第2天拔除尿管。术后6例患者有排尿困难情况出现，经过14天尿道扩张后，排尿症状明显好转。112例术后随访2～18个月，未见复发，完全改善率94.6%(106/112)，症状明显好转率5.4%(6/112),术后6个月ICI-Q-SF评分和ALPP较术前差异均有统计学意义(P<0.05)，PVR和Qmax较术前差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前与术后6个月相关指标与比较 n=112，±s

3 讨论

女性SUI指咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口溢出，是中老年女性的一种常见疾病。随着年龄增高，发病率也随之升高[3]。其危险因素主要有产伤、绝经后低雌激素水平、以及妇科手术等。

目前SUI的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗如药物治疗、盆底肌肉锻炼、雌激素、中医中药治疗，但效果差，仅适用于症状较轻及倾向保守治疗患者。1996年Ulmsten等[4]首先提出TVT，通过用聚丙烯吊带增加中段尿道的支持作用，TVT已成为治疗女性SUI标准术式。TVT-O对TVT进行改良，盲穿途径短及穿刺路径不经耻骨后间隙，而走行于肛提肌水平以下，紧贴两侧闭孔穿出，远离膀胱、尿道，减少膀胱损伤、尿道损伤及闭孔血管等并发症，不需要常规行膀胱镜检查，操作简单，术后恢复快，安全且长期有效[5-8]。

本组112例完全改善率达94.6%,这与相关报道[9-11]相似。术后随访2～18个月,未见SUI复发，手术效果满意，有6例未完全改善症状的患者均为ALPPⅢ型，术后随访2～18个月，患者生活质量较前均明显改善，手术效果总体满意。

TVT-O治疗SUI其围术期和术中的处理均至关重要。笔者的经验是:1)手术体位下肢不应屈曲过度，大腿与床面呈90°最佳。这样可使吊带穿刺路径最大程度地远离闭孔神经血管。2)穿刺过程中必须保持穿刺针紧贴骨性标志走行，紧贴骨缘表面穿刺可保证术后吊带稳定；穿刺装置回缩和移动提示装置放置过松或不稳定。3)调整吊带至吊带与尿道后壁约1 cm左右,使之张力适宜。

TVT-O术后的主要并发症是排尿困难、阴道及尿道侵蚀、术后大腿内侧疼痛。1)本研究中6例排尿困难均发生于开展TVT-O早期，这可能与术者早期手术经验不足有关，也可能与患者长期尿失禁影响膀胱逼尿肌的收缩功能有关，予尿道扩张后，排尿困难症状得到好转。可以通过调节吊带松紧度、尿道扩张、改变排尿体位等方式改善排尿症状。2)大腿内侧疼痛一般发生于术后早期，这可能与术后局部组织水肿压迫有关。3)阴道侵蚀发生率为0.7%，尿道侵蚀的发生率为2.7%[12]。尿道侵蚀考虑为吊带对于尿道的过度张力所致；另一可能为技术原因导致术中多尿道平面的过度解剖使尿道周围组织过薄。有学者[13]推测，阴道侵蚀可能与老年、糖尿病、吸烟、既往阴道手术病史有关，吊带材料的亚临床感染导致伤口分离也会表现为阴道侵蚀。但本组患者在随访中未发现阴道和尿道侵蚀，可能与随访时间短有关。

随着无张力阴道吊带术的发展，临床已开展单切口经阴道尿道中段悬吊术(TVT-S)、新型耻骨后尿道中段悬吊术(TVT-E)、经闭孔尿道中段悬吊术(TVT-A)，它们都具有更微创 、缩短留在患者体内吊带、减少腿痛等优点，但对手术技巧要求更高[14-15]，价格昂贵，暂未纳入医保范围，使其应用受到限制。

总之,TVT-O术操作简单、长期有效，术中并发症少,创伤小,且患者术后恢复快，安全、疗效好。