经结膜入路修复眶骨爆裂性骨折的护理

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

眼眶爆裂性骨折是由直径大于眶口的物体钝性打击眼部软组织，导致眶压急剧增高，引起眶内、下壁薄弱处骨壁爆裂，眶内软组织嵌顿疝到上颌窦或筛窦内，导致眼球内陷和眼球运动障碍、复视，面颊部感觉异常等。该病的临床治疗多采用经内眦部或经下睑睫毛下皮肤入路手术治疗，用Medpor 骨板、羟基磷灰石骨板、钛网、骨水泥等修复骨折，恢复眼眶的解剖结构[1]。近年来，笔者采用经结膜入路进行眶壁骨折修复，结合整体性护理，取得良好的疗效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1临床资料 选择2014年1月至2017年7月本院手术治疗的眼眶爆裂性骨折且随访资料完整的患者38例(38 眼)作为研究对象，其中男27例，女11例，年龄7～65岁，平均36.8岁；视力0.08～1.0，平均(0.58±0.31)；眼球突出度：双眼差值为(4.72±0.91)mm。致伤原因：交通事故伤16 眼，拳击伤15 眼，摔伤5眼，爆炸伤2 眼。骨折类型：眶内壁骨折13眼，眶下壁骨折15眼，眶内壁、眶下壁骨折10眼。临床体征：复视30例，眼球运动受限23例，眼球内陷31例。手术前经眼眶CT检查明确骨折部位及骨折程度，手术时间选择在14 d左右，最短时间7 d，最长时间是2个月。

1.2方法 手术指征：(1)经保守治疗双眼复视不能消失，眼球运动受限；(2)眼球内陷≥3 mm； (3)牵拉试验阳性；(4) CT显示有肌肉嵌塞。切口类型：泪阜结膜切口13眼；下穹隆结膜切口18眼(眶下壁骨折15眼；眶内壁、眶下壁骨折3眼，未修复内侧壁骨折)；下穹隆联合泪阜结膜切口7眼(眶内、下壁骨折7眼)。手术方法：所有患者均在全身麻醉下施行手术。内壁骨折：沿泪阜与半月皱襞间做切口，切口延至上、下穹窿结膜处，约15～20 mm，钝性分离切开骨膜，用骨膜剥离子沿骨膜下分离骨膜，分离并还纳疝入筛窦的内直肌及眶内软组织，暴露骨折后缘，植入Medpor骨片覆盖骨折区，必要时用耳脑胶固定，缝合结膜切口。眶下壁骨折的修复：切开外眦，分离并切断外眦韧带下支，沿眼轮匝肌与眶膈间隙钝性分离，切开下穹窿结膜，暴露并切开骨膜，用骨膜剥离子在骨膜下分离，还纳嵌顿在上颌窦内的眶内组织，注意保护眶下神经，用Medpor骨片覆盖骨折区，避免压迫眶下神经。缝合骨膜及结膜。眶内、下壁骨折的修复，做泪阜及下穹窿结膜切口，分离骨折区，在眶内下方隅角后将内侧及下方骨折区贯通，还纳眶内组织后，用Medpor骨片植入内下方骨折区骨膜下，修复内下方骨折区。

1.3统计学分析 应用SPSS 19.0 软件进行数据处理。术前、术后视力比较及眼突度差值比较采用配对t检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

视力：术后观察3～12月，术后平均视力(0.52±0.37)，与术前(0.58±0.31)比较，二者无明显变化(P>0.05) 。在30例术前存在复视患者中，19例术后1周症状消失，10例术后1月后复视消失，术后3个月仍有1例存在侧后方注视时存在复视。眼球突出度：术后3个月，两眼突度差值平均为(1.29±0.57)mm，与术前比较有统计学差异(P<0.01)。

3 护理

3.1术前护理 早期外伤后眶周围出现不同程度肿胀、球结膜下出血、水肿，疼痛等不适症状，48 h内给予冰敷患眼，48 h后改热敷，以减轻水肿。观察眼位、视力、复视情况，指导患者进行眼球运动功能训练，嘱患者避免咳嗽、用力擤鼻、保持大便通畅，避免使腹压增高的动作，预防眼眶气肿加重。眶底骨折患者眶下神经可能受压，眶下区皮肤麻木、感觉迟钝，护理人员要记录其麻木区的范围大小。此类病人多为意外伤害，由于担心术后治疗效果、容貌是否恢复正常、经济压力等情况，病人可能产生严重的心理压力，有不同程度的焦虑、恐惧、忧郁等心理反应，护士要主动与病人交流，了解其心理状态，关心、安慰病人，仔细解释病情，解除病人的痛苦，保证病人以积极的心理状态接受治疗。

3.2术后护理 术中采用全身麻醉，术后要认真执行全麻术后常规护理，注意生命体征的观察，保证患者平稳苏醒，嘱患者禁饮食，6 h后进流质易消化饮食，禁忌生冷食品。

3.2.1视力的观察 视力丧失是此手术最严重的并发症。因此，视力监测极为重要。术中视力丧失可能与术中造成视神经损伤、视网膜中央动脉痉挛及阻塞所致，术后视力的下降可能与填充物压迫视神经、眶内出血导致眶压升高有关。手术后3 d内护士要每天4次观察患者光感情况，若光感消失或可疑，要解除敷料，详细检查视力、瞳孔及眼底情况，以便早期发现严重的视力下降或视力丧失，进行早期干预治疗。3 d后，每天监测视力、瞳孔情况，若有异常要及时报告，本组病人未出现视力丧失情况。

3.2.2眶内组织肿胀的观察与指导 术后加压包扎期间，眼部冰袋冷敷48～72 h，术后密切观察敷料情况，及时标记渗血及渗液的范围，如渗血渗液较多，应给予重新加压包扎，并遵嘱使用止血药等必要的治疗。因眶壁骨折手术，鼻窦内有积血，因鼻腔与之相通，鼻腔少量出血为正常现象，量多时应予鼻腔填塞止血。术后1周内，避免便秘、剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻等，以防发生眶内出血等并发症。拆除绷带后，根据肿胀情况予以湿热敷，促进组织液的吸收。应注意观察眼位高低，眼球有无内陷、突出，测量眼球的内陷度数。

3.2.3复视的观察和护理 复视是眼眶爆裂性骨折修复手术的常见并发症。可能的原因包括[2]：眼眶内脂肪等粘连，眼外肌肿胀、挛缩、粘连，韧带与筋膜损伤等。本组术后均有不同程度的复视，可能与手术中复位肌肉及周围组织，造成肌肉、眶内组织水肿，复视加重。术后一般能自行恢复，拆除绷带后，制定个性化眼肌训练方案。具体方法：让患者双眼追随食指，进行上下左右各方向锻炼。

4 小结

随着诊断技术的不断提高，眼眶爆裂性骨折的治疗越来越受到重视。本病手术前后的指导具有较强的专业性，要求护士应用较高的专业知识，认真做好术前准备，护士在临床工作中应密切观察患者的心理变化，及时提供科学可行的护理措施，加强术后观察及护理，同时针对病人心理特点做好心理疏导，指导病人进行以眼肌训练为主的康复护理，防止并发症发生，做好术眼软组织肿胀出血、复视、视力改变、植入物的感染及脱出的观察和护理，通过手术治疗能获得满意的外观及功能，确保患者早日康复。

[1] 肖利华,王毅．预成形钛网在眼眶爆裂性骨折修复手术中的应用[J]．中华眼科杂志，2013，49(8):762-764.

[2] Morotomi T,Matsunaga K,Kusuhara H.Long-term result of a biodegradable osteo-inductive copolymer for the treatment of orbital blowout fracture[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42(5):443-447.