终末期肾病患者应何时开始透析治疗

左 力 赵新菊

健康人有两颗健康的肾脏，它们每分每秒都在努力工作。肾脏可及时排出代谢废物，并精细调节水和电解质平衡。如果一个体液量为40 L的健康人的肾小球滤过率为100 ml/min，则其肾脏每周可将体液清理25遍(0.1×1 440×7/40)。随着肾单位数量的减少，肾脏清理毒素的能力逐渐衰退，逐渐出现各种并发症(包括高血压、贫血、酸中毒、高磷血症、低钙血症、高钾血症、水负荷过重、营养不良等)，并增加心脑血管合并症的风险。有些异常在肾功能正常阶段即可出现，例如高血压；有些异常在肾功能衰退的早期出现，例如贫血；还有的异常在肾功能衰退的较晚时期才会出现，例如高磷血症。大多数情况下，即便是在肾功能衰退的晚期，配合饮食调整和药物治疗，上述大多数异常是可以控制的，没有必要行透析治疗。只有在靠药物治疗无效，机体内环境平衡、水和电解质平衡、营养状况不能维持时，才考虑开始透析治疗。

血液透析和腹膜透析大大延长了尿毒症患者的生命周期，虽然现有的透析技术每周只能清理体液2遍左右，远远低于健康肾脏。当前的透析过程一直是非生理的，虽然与中心静脉置管相比，动脉-静脉內瘘(AVF)的近期和远期并发症较低，但这种非生理结构大大增加心脏负担；血液透析过程导致的内环境剧烈波动可引起多种急性并发症，甚至可危及患者生命；血液透析过程中可出现血栓形成、出血、空气栓塞等意外。腹膜透析也是一种非生理治疗技术，可发生多种与腹膜透析相关的并发症，例如导管相关的感染、腹膜炎、腹膜结构和功能异常、腹膜透析液相关的代谢异常等。血液透析和腹膜透析导致的经济负担、生活和工作的不便，无疑会导致患者生活质量的下降。

虽然透析技术有各种各样的问题，但到目前为止，仍然是最佳的肾脏替代治疗方法。在决定开始透析治疗前，需综合评估尿毒症本身对患者生活质量和生命周期的影响、开始透析治疗对患者的益处和风险，做出对患者最有利的选择：(1)对危及生命的高钾血症、代谢性酸中毒和水负荷过重，毋庸置疑，紧急透析是合理的；(2)对大多数稳定的慢性肾脏病患者，择期开始透析治疗是可行的。

很长时间以来，临床医师依据肾小球滤过率(GFR)决定开始透析的时机，但这个实践近年来受到挑战。(1)无论是近年的观察性研究还是荟萃分析均提示，对于血液透析和腹膜透析患者，提早进入透析患者并未获益，甚至预后更差。当前唯一一个研究透析开始时机的随机对照的临床研究——IDEAL研究发现，被随机分至早透析组和晚透析组的患者的死亡率类似，且两组间发生心血管疾病、感染、透析并发症的风险及生活质量评分、入院率、医疗花费均没有显著差异。因此，迄今为止，尚无有力的证据能表明单独基于测定的肾功能开始透析可改善临床预后，包括全因死亡率。这也导致了2015年KDOQI有关透析时机的更新指南的重要改变：不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。(2)评价肾功能的方法不甚准确。以血清肌酐为基础的GFR估计公式在很大程度上受到肌肉含量的影响，从而使GFR成为肌肉减少症和肾功能的双重标志物。因此，当前并没有过硬的证据把GFR下降到某一程度作为开始透析治疗的绝对指征。但大多数肾脏病学家认为，当GFR<5 ml/(min·1.73m2)时应开始透析治疗。

我们在工作中发现：对于在肾内科规律随访的尿毒症患者，可在密切监测下推迟开始透析治疗的时间；但也不建议GFR<2 ml/(min·1.73m2)时仍不开始透析。这是因为GFR过低时患者发生突发事件的风险和需要紧急透析的风险都明显增加。虽然尚无过硬的循证医学证据，但目前大多数血液净化领域专家建议：开始透析治疗的时机主要参考尿毒症相关的症状、内环境和营养状况靠药物是否可控制，同时适当参考GFR。北京大学人民医院牵头全国16家三级甲等医院肾内科承担的国家卫生和计划生育委员会的一项公益行业基金，就是要研究上述策略是否可保障患者安全和生活质量。

要做到择期开始透析治疗，透析通路的择期建立又是一个问题。腹膜透析导管植入后短期内即可使用，但用于血液透析的AVF在建立后需要一段时间成熟后才可穿刺，且患者间个体差异导致所需成熟时间不同，一般需要1个月或更长的时间。可根据既往患者GFR下降速度预判患者GFR降至5 ml/(min·1.73m2)所需要的时间来确定AVF手术时机。这么做可能有两个问题：(1)因为急性事件导致GFR快速下降，出现紧急透析指证，从而错过建立AVF的最佳时机。(2)AVF成熟后，GFR未降至5 ml/(min·1.73m2)，或虽然GFR已经降至<5 ml/(min·1.73m2)，但患者无症状、内环境稳定、营养状况佳，此时仍可考虑靠药物维持而不急于开始透析。

“开始透析”的决定不像“开始吃药”那么简单，尿毒症患者虽然可以靠这种技术长期存活，但它带来了巨额的花费，及对生活、工作和家庭的巨大影响，同时也给国家带来巨大的财政压力；而开始透析过迟会增加紧急透析的风险，而且尿毒症毒素还可能危及患者生命。所以，一方面，慢性肾脏病患者要遵从医嘱合理治疗、定期随访、参与到临床决策中来，这不但可减缓疾病的进展速度，而且还使择期开始透析成为可能；另一方面，临床医师应充分考虑尿毒症毒素的危害和透析技术的副作用、权衡利弊、将最佳的透析模式和开始时机推荐给患者。