终末期肾病患者透析治疗时机的选择

关天俊

(关天俊：主任医师、博士、教授、硕士生导师，现任中国医师协会肾脏内科医师分会委员、华东地区肾脏病协作委员会常委、福建省肾脏病学会副主任委员、厦门市肾脏病学会主任委员、厦门市血液透析质控中心主任)

随着全社会健康筛查的普及，近年来我国慢性肾脏病(CKD)患者的检出率显著上升。经过一系列健康教育、改变生活方式和药物的积极干预，CKD患者的预后明显改善，但其中仍有一部分会逐步进展至终末期肾病(ESRD)，需进行肾脏替代治疗(RRT)。目前全国各透析中心人满为患，趋于饱和。仅以我们中心为例，近十年来透析机数量增加了10倍，年透析次数增长了12倍，但还远不能满足越来越庞大的透析人群的治疗需要。作为肾脏科医师，首选RRT来延长ESRD患者的生存期，同时我们也在思考何时进行RRT才能使其疗效得到最优体现？多年的诊治经验告诉我们，RRT时机的选择至关重要，应当因病因而异、因个体而异、因病情而异。

所谓因病因而异，比如糖尿病肾病导致的ESRD患者与非糖尿病肾病导致的ESRD患者进行RRT的时间是不同的。我们中心的临床实践经验，与各大医学指南共识是一致的，都认为糖尿病肾病导致的ESRD患者的透析时间需早于非糖尿病肾病导致的ESRD患者。前者通常有心功能不全、血管硬化狭窄、血管神经内分泌功能失调等合并症，往往在肾功能还未恶化至CKD 5期时就已出现容量负荷过重、难以控制的高血压、酸碱失衡-电解质紊乱等CKD相关危急重症，需要紧急进行血液透析来挽救生命。而后者多数经早期ESRD疾病宣教优化生活方式，加以药物辅助治疗能避免出现的CKD并发症，并提前做好RRT的准备工作，当肾功能不可逆地下滑至末期水平时保证其较为平稳地进行适宜的和患者可接受的RRT方式。

所谓因个体而异，指的是以CKD患者的症状、体征作为启动RRT的重要判断依据，而非单纯地以患者血清肌酐水平作为启动RRT的标准。尽管eGFR计算公式不断调整，却始终无法做到准确无误地评估ESRD患者真实的肾功能水平。在临床工作中，我们常会遇到部分ESRD患者，其eGFR<10 ml/(min·1.73m2)时，而自觉一般情况良好、无明显少尿、无严重的CKD并发症。鉴于除肾移植外，血液透析和腹膜透析都或多或少会加速残余肾功能的衰竭，我们主张在密切随访的基础上决定CKD患者开始透析的时间。通过密切随访，我们能准确掌握ESRD患者疾病控制情况，预测肾功能衰竭的进展速率，及时沟通交流，适时介入干预，最大限度地延缓启动透析的时间，切实提高患者带病生活质量。

所谓因病情而异，指的是根据CKD患者病情的危重程度作为启动RRT的重要判断依据。部分缺乏定期随访的ESRD患者首次就诊就已出现尿毒症症状，虽然这些患者还未达到CKD 5期的诊断标准，但是经过临床排查提示患者肾脏功能已发生不可逆慢性化改变。对于上述患者，在安抚患者及其家属对病情的震惊而茫然无措的同时，采取RRT已刻不容缓。未能早期诊断CKD导致ESRD后果触目惊心，医务人员普及CKD防治的工作任重道远！

另外，我们建议有条件和有意向行肾移植手术的CKD患者，尤其是年轻的ESRD患者可向有手术资质的医院咨询肾移植相关事宜，尽早进行移植前准备，缩短透析过渡时间，尽快接受肾移植手术。

综上，ESRD患者应当何时开始RRT，需要根据病因、患者、病情等因素综合考虑。RRT时机的选择至关重要，关系到患者的生存长短、生活质量和卫生经济学问题，这个时机的把握有赖于临床经验总结，是我们目前和今后都将持续探索和努力的方向。