后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌相关技术的研究进展

祝敏，宋秘，张长升，邹松杉，曾维胜，王洋

(1昆明医科大学第一附属医院，昆明650032；2昆明医科大学第三附属医院)

肾癌是泌尿系统常见肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。其中常见的肾脏恶性肿瘤是肾细胞癌[1,2]。由于肾癌晚期治愈率较低，因此早发现早治疗尤其重要[3，4]。肾癌对放疗、化疗、靶向治疗等治疗方式不敏感，其首选治疗方法是手术及远期随访，微创技术在其中显示出优越性。后腹腔镜在基于微创的基础上完整地切除肾肿瘤，减轻肾功能的损伤，减少对腹腔脏器的干扰及术后并发症。研究证明经后腹腔镜保留肾单位手术(RLPN)是治疗局限性肾癌的首选[5]。1994年，Gill等[6]完成了经后腹腔镜的肾部分切除术，从此该术式越来越多地被应用于临床。术前及术中肿瘤的定位，如何保证切缘阴性完整切除肿瘤，术中阻断肾动脉，避免热缺血时间过长及在足够保留肾单位的同时避免癌细胞残留等是手术成功的关键。本文对RLPN治疗局限性肾癌的相关技术进行总结分析，为临床广泛开展提供参考。

1 RLPN的适应证及手术方式

根据美国癌症联合委员会指南(AJCC)分期，局限性肾癌是AJCC分期T1～T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的早期肾肿瘤。对于原发性肾癌局限于肾脏内，最大直径≤4 cm为T1a期，4 cm<最大直径≤7 cm为T1b期；7 cm<最大直径≤10 cm为T2a期，最大直径>10 cm为T2b期。对于T1a期肾癌患者，RLPN是首选治疗方法；对于T1b及T2期的局限性肾癌患者，其治疗方式临床还存在争议。随着RLPN的开展，有研究逐渐将其应用于T1b及T2期肾癌的治疗。对于局限性肾癌，RLPN更好地保护了肾单位，避免了肾脏的根治性切除术。对于关系复杂的局限性肾癌患者，临床开展了达芬奇机器人辅助后腹腔镜技术对肿瘤进行切除，并且获得良好的疗效。

RLPN经后腹腔镜入路的手术途径，可以减少对腹腔脏器的干扰及损伤，有利于患者术后肠功能的恢复，减少腹腔并发症；但相对于腹腔入路，后腹腔镜操作空间具有一定局限性。随着达芬奇机器人辅助后腹腔镜技术的开展及逐步成熟，使得RLPN能够完成复杂的局限性肾癌的手术切除。

2 RLPN治疗局限性肾癌的相关技术

2.1 肾癌定位技术 由于RLPN操作空间有限，因此肿瘤精准定位有利于术中的操作及肿瘤切除，可减少术中并发症的发生，缩短手术时间。术前严密的检查和定位，对术中再次定位和手术操作具有良好的指导性。随着影像学和医疗技术的发展，对肾癌的定位有多种方式。术前准确定位需要高质量的影像学设备和技术。随着影像学技术的发展，术前可通过3D打印技术和CT三维重建肾血管模型，术中根据术前影像学资料对肾肿瘤完整切除。Lasser等[7，8]用3D打印技术建立三维肾动脉模型，可清晰和直观地观察肾肿瘤的位置及与肾血管、肾盂、集合系统的解剖关系，对术中肿瘤定位有一定指导意义。王振龙等[9]对1例肾癌患者行3D打印技术、4例肾癌患者行CT三维重建，形成完整直观立体的三维解剖结构，清楚地了解肿瘤与周围的关系；在重建的三维影像学资料指导下，在腔镜下构建四点连线(即肾脏肿瘤上下极、左右最大径)，完整切除肿瘤。术后随访患者未发生并发症、远处转移及复发。实时超声监测对肾癌的定位在临床也较常用。腹腔镜下对肾肿瘤实时超声监测，能快速准确定位肾蒂及周围重要组织器官，精确掌握肿瘤的具体位置、靶血管的走行、肿瘤的性质及界限，与集合系统、肾盂的解剖关系，可完整切除肿瘤，最大限度保护肾功能。Assimos等[10]对6例肾癌患者实时术中超声监测定位，并完整切除，术后切缘均为阴性。Chung等[11]对55例肾癌行腔镜下术中实时超声监测肾部分切除术，术后切缘阴性，认为腔镜下实时超声监测是手术定位并完整切除肾肿瘤的关键。邱敏等[12]选择肿瘤直径平均2.5 cm的内生性肾癌患者，在术中经后腹腔镜的实时超声监测，不但能准确定位肾肿瘤，并且在实时腔镜超声探头监测下对肿瘤行完整切除，术后随访均无复发及远处转移，肿瘤切缘也均为阴性。

2.2 术中止血技术 为减少术中出血量，便于手术操作及术野清晰，完整切除肾肿瘤，术中需阻断肾动脉，且肾脏热缺血时间(WIT)不超过30 min[13]。肾脏WIT大于30 min，则导致肾功能不可逆损伤。30 min内既要保证完整精确切除肿瘤，又要最大限度减轻肾功能受损，保护肾功能。因此术中应缩短肾脏WIT、减少肾脏缺血范围。由于后腔镜操作空间有限，腹腔镜手术对肾动脉阻断的WIT比传统开放式手术长。研究报道，肾脏WIT应维持在20～25 min，才能保证肾脏缺血灌注后肾功能不发生损害[14,15]。RLPN目的在于最大限度保留肾单位，减少术后肾功能损伤。术中如何减少肾脏热缺血、控制出血、保护肾单位是RLPN手术的关键，也是RLPN开展的难点。近年来，减少肾脏热缺血的方法越来越丰富，包括无阻断技术、分支肾动脉阻断技术等。达芬奇机器人辅助腔镜技术的广泛开展，使WIT也逐渐缩短。

2.2.1 无阻断技术 随着医疗技术的发展，目前有很多止血方法[16]，包括超声刀、双极电凝、止血粉、止血胶、微波刀、各种生物止血制剂、射频消融探针，联合应用以上止血方法，可实现无阻断肾动脉RLPN。采用超声刀联合双极电凝切除肿瘤、止血纱布填压、生物制剂使用、可吸收缝线创面缝合技术对肾肿瘤实行无阻断的切除术。无阻断技术的操作方法：先游离肾动脉，血管束带环绕，但不进行阻断，联合使用超声刀和双极电凝切除肿瘤，当出血量太大或超声刀和双极电凝不能良好止血时，立即对肾动脉进行快速阻断。对于局限于中央型的肾癌，无阻断技术应避免使用超声刀及双极电凝，易导致术后出现继发性尿漏。有关文献报道，在无阻断肾动脉技术上使用高压水枪、钬激光等技术对实验动物肾肿瘤进行切除[17,18]，实现零缺血状态切除肾脏肿瘤，能更好地保护残留肾单位。近年钬激光逐渐应用于RLPN中，在无阻断肾动脉基础上钬激光切除肿瘤，手术过程可达到零出血；同时钬激光的汽化作用可减少肿瘤残余。该技术也有一定的局限性，无阻断肾动脉技术最大的缺点是术野不清晰，肿瘤与正常肾实质界限不清；大量生物制剂及超声刀在达到止血目的同时也增加了患者医疗费用；对肿瘤供血血管情况及手术切除界限不清晰，超声刀、双极电凝、钬激光等对周围脏器、组织有一定热损伤及烟雾损害。因此在临床的推广尚有争议。

2.2.2 分支肾动脉阻断技术 分支动脉阻断技术是不阻断肾动脉，部分或高选择性地阻断肾肿瘤的靶血管，减少术中出血，减轻残余肾单位的损伤，完整切除肿瘤。该方法需要术前通过精准的影像学技术构建肾动脉三维模型，掌握肾肿瘤供血血管的位置、血管走行及分支。考虑如何分离供应肾肿瘤的血管，并对其实施阻断。术中根据术前构建的肾动脉三维模型确定位置后对其进行阻断，然后完整切除肿瘤。目前对于多发性局限性肾癌，已开展分支肾动脉的序贯阻断。秦超等[19]对7例肾癌患者行肾动脉分支序贯阻断，该组患者肿瘤直径平均约2.5 cm，术中局部肾组织热缺血时间均控制在30 min内，术后患者肾功能较理想，未见肿瘤复发及远处转移。分支肾动脉序贯阻断缩短了WIT，最大限度保护周围肾组织。另外，还有髙选择性肾动脉阻断，也在肾动脉三维重建模型基础上，对肾癌靶血管进行阻断，最大限度保护周围肾脏组织，减少热缺血时间及肾脏缺血范围[20]。腹侧的肾癌，RLPN时不宜选择髙选择性肾动脉阻断；对背侧、腹外侧的肾癌，RLPN时选择髙选择性肾动脉阻断有优势，便于灵活操作。

2.2.3 低温保护技术 对于简单的局限性肾癌，可根据医生对腔镜技术掌握的程度和患者病情，通过无阻断肾动脉技术或部分阻断分支肾动脉技术实施RLPN；对于部分复杂的局限性肾癌，WIT有可能大于30 min。近年来，低温保护技术在临床得以广泛开展。肾脏在低温保护技术下手术操作时间甚至可以延长至2 h，但对肾动脉阻断，时间应控制在35 min。低温技术的原理是把肾脏热缺血转变为冷缺血，减少细胞能量消耗及代谢，有效保护肾功能，防止缺血灌注损伤，明显延长手术时间[21]。低温保护的关键为在腔镜操作过程中保持肾脏表面、皮质、髓质的温度居于一致稳定状态[22]，这是低温保护技术中一大难题。常用的低温技术包括经输尿管逆行插管低温技术、肾脏表面冰屑低温技术、经肾动脉灌注低温技术等。经输尿管逆行插管低温技术是经输尿管逆行插管至肾盂，使用冰盐水持续循环灌注肾脏。此方法操作较简单，效果较稳定，能使肾脏皮质及髓质达到理想温度，并且在孤立肾患者中获得良好临床疗效，有效保护患肾功能；但是对于部分肿瘤切除可能造成集合系统受损，导致灌注液渗透，从而达不到理想降温的效果。经肾脏表面冰屑低温技术是利用经腔镜孔放入套管或EndocatchⅡ袋子，加入冰屑或冰盐水，对肾脏表面进行低温保护。该技术降温速度比较快，但持续时间较短，术中需不断供给冰屑，冰屑阻碍术野，影响切除及缝合[23,24]；且后腹腔镜有限操作空间相对较小，该方法具有一定难度，不便于操作。经肾动脉灌注低温技术是利用介入放射学，经股动脉穿刺动脉导管置管，通过动脉导管进行球囊肾动脉阻断及灌注降温，从而达到低温保护肾脏的功能。该方法降温效果确切，术野清晰，减少了术中出血量，便于操作，减少术后尿漏、出血及肾功能损害等并发症的发生；但该方法会增加肾动脉及穿刺途径动脉的血管内膜受损发生的风险，造成血栓形成及血管狭窄；且该需要介入放射科医生参合，穿刺需暴露在射线下，对患者具有一定放射损伤；费用比较高，手术操作繁琐。RLPN下行低温技术各有利弊，目前也尚无临床指南及标准，但低温保护技术对延长手术时间及保护肾功能有效。手术时可权衡利弊进行选择。

2.3 机器人辅助技术 达芬奇机器人的出现使外科手术朝着精细、高端、综合的方向发展。机器人辅助技术是目前最先进的外科操作系统。近年来，达芬奇机器人辅助后腹腔镜手术也在肾肿瘤治疗中逐渐开展，如三维手术视野、机臂多自由度活动、多角度操作、远程控制等，使泌尿外科微创手术上了一个新台阶。传统的RLPN手术的操作复杂性及WIT严格控制性限制了其临床应用。达芬奇机器人辅助RLPN(RALPN)与RLPN相比，能明显缩短肾脏WIT，视野清晰，手术缝合具有明显优势，手术时间明显缩短，术后并发症减少，术后远期随访肿瘤无复发及远处转移。在临床获得较好的疗效[25，26]。但目前RALPN受法律及伦理学制约，容易引发争议及医疗纠纷[27]。另外RALPN设备及手术费用较高，对外科医生技术的要求高。因此RALPN的开展仍有一定限制，但从长远来看，RALPN具有很大发展潜力，将来有望在临床广泛开展。

RLPN在临床广泛开展，其创伤小、术后并发症少，对腹腔干扰少，减轻患者术后肾功能受损，实现了最大限度保护肾单位。近年来，随着RLPN在临床逐渐开展，也越来越受到关注，被更多泌尿外科医生接受，被认为是治疗局限性肾癌的首选方式；对于RLPN术中对肿瘤的定位、减少热缺血的时间及范围，可供选择的方式很多，各有特点，其中部分操作技术对医生来说具有一定挑战。临床医生可根据自己对RLPN熟练掌握的程度，权衡利弊进行操作。随着操作经验和医学科技的发展，RLPN的优势今后会更加明显，同时也希望RALPN能够在临床广泛应用。

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