腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的Meta分析

朱敏，许东奎，岳亮，卢毅

粘连性肠梗阻是临床常见的急腹症之一，是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍所致[1]，也是腹部手术后的常见并发症[2]。随着腹腔镜手术在临床的广泛开展，其在粘连性肠梗阻中的应用也越来越多。研究显示，腹腔镜肠粘连松解术可促进粘连性肠梗阻患者术后肠功能的恢复，减轻术后切口疼痛，减少术后并发症，并可缩短住院时间[3-4]，但有学者认为应用腹腔镜可能增加肠道损伤的风险，延长手术时间，且不适用于粘连严重或者存在多种合并症的患者[5]。为进一步明确腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的有效性和安全性，本研究收集有关腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的随机对照试验(randomized control trial，RCT)，对其治疗的有效性和安全性进行Meta分析，以期为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 比较腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的随机对照研究(RCT)。

1.1.2 研究对象 诊断为粘连性肠梗阻的患者，经保守治疗无效需要手术治疗。

1.1.3 干预措施 试验组采用腹腔镜肠粘连松解术，对照组采用开腹手术。

1.1.4 结局指标 ①肠梗阻复发率；②总并发症发生率；③切口感染发生率；④肺部感染发生率；⑤术后肠漏发生率。

1.1.5 排除标准 ①重复报道的文献；②仅有摘要的文献；③原始数据无法提取，联系作者也不能获取有效数据；④试验组及对照组样本量小于30的小样本研究[6]。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WHO国际临床试验注册平台(ICTRP)、CNKI、VIP、CBM及Wanfang Data数据库，收集关于腹腔镜肠粘连松解术和开腹手术治疗粘连性肠梗阻的RCT，检索时限均从建库至2017年3月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括“small bowel obstruction”“adhesive small bowel obstruction”“adhesive intestinal obstruction”“adhesive ileus”“laparoscopic”、“laparoscopy”“laparoscopes”；中文检索词包括粘连性肠梗阻、腹腔镜。

1.3 文献筛选及资料提取 由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究的第一作者、发表时间等；②研究对象的基线特征，包括各组的样本数，患者的年龄、性别和粘连性肠梗阻情况等；③腹腔镜肠粘连松解术和开腹手术情况等；④偏倚风险评价的关键要素，包括随机方法、盲法、分配隐藏、结局数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源；⑤关注的结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2名评价员按照Cochrane协作组针对随机对照试验制定的评估标准[7]进行。如纳入超过10个随机对照研究，则通过漏斗图评估潜在的发表偏倚[8]。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作组提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。本系统评价结局指标均为计数资料，故采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval，CI)为效应量。采用χ2检验进行异质性分析，P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析，并谨慎解释研究结果。若数据无法合并则进行描述性分析。

2 结　果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1314篇，剔重后获得文献427篇，排除不符合纳入标准的文献350篇，初步纳入77篇相关文献，进一步阅读全文排除文献46篇，最终纳入31篇RCT文献[9-39]，共3293例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

图1 筛选纳入文献的流程图Fig.1 Flow chat of screening literature

表1 各纳入研究的基本情况Tab. 1 The summary of studies recruited in present review

表2 纳入研究的偏倚风险评价Tab.2 Evaluation of bias risk for the included studies

(续 表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肠梗阻复发率 共纳入23个RCT，包含患者2430例。各研究结果间无异质性(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组肠梗阻复发率低于开腹手术组，差异有统计学意义(OR=0.18，95%CI 0.12～0.25，P＜0.000 01，图2)。

2.3.2 总并发症发生率 共纳入28个RCT，包含患者2947例。各研究结果间无异质性(P=0.72，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组总并发症发生率低于开腹手术组，差异有统计学意义(OR=0.17，95%CI 0.13～0.23，P＜0.000 01，图3)。

2.3.3 切口感染发生率 共纳入16个RCT，包含患者1896例。各研究结果间无异质性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组切口感染发生率低于开腹手术组，差异有统计学意义(OR=0.21，95%CI 0.13～0.35，P＜0.000 01，图4)。

2.3.4 肺部感染发生率 共纳入6个RCT，包含患者830例。各研究结果间无异质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组肺部感染发生率低于开腹手术组，差异有统计学意义(OR=0.35，95%CI 0.15～0.82，P=0.02，图5)。

2.3.5 术后肠漏发生率 共纳入7个RCT，包含患者746例。各研究结果间无异质性(P=0.12，I2=41%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后肠漏发生率低于开腹手术组，差异有统计学意义(OR=0.32，95%CI 0.15～0.70，P=0.005，图6)。

图2 腹腔镜组与开腹组肠梗阻复发率比较的Meta分析Fig. 2 Meta analysis of the recurrence rate comparison between laparoscopy and open surgery group

图3 腹腔镜组与开腹组总并发症发生率比较的Meta分析Fig.3 Meta analysis of the overall complications comparison between laparoscopy and open surgery group

图4 腹腔镜组与开腹组切口感染发生率比较的Meta分析Fig. 4 Meta analysis of the wound infection comparison between laparoscopy and open surgery group

图5 腹腔镜组与开腹组肺部感染发生率比较的Meta分析Fig. 5 Meta analysis of the pneumonia comparison between laparoscopy and open surgery group

图6 腹腔镜组与开腹组术后肠漏发生率比较的Meta分析Fig. 6 Meta analysis of the intestinal fistula comparison between laparoscopy and open surgery group

2.4 发表偏倚 以肠梗阻复发率和总并发症发生率结果分别进行倒漏斗图分析，结果两侧分布基本对称(图7、8)，说明存在发表偏倚的可能性相对较小。

图7 肠梗阻复发率的漏斗图Fig. 7 Funnel plot of recurrence rate of intestinal obstruction

图8 总并发症发生率的漏斗图Fig. 8 Funnel plot of overall complications

3 讨　论

粘连性肠梗阻是普外科的常见疾病，其发生率占各类肠梗阻的40%～60%[40]，其中由于腹部手术导致的粘连性肠梗阻约占74%，腹部钝性损伤、感染或腹膜炎也可引起粘连性肠梗阻[41]。在腹部手术患者中，2年内发生粘连性肠梗阻者占14%～17%[42]。尽管粘连性肠梗阻发病初期通过保守治疗病情可以得到有效缓解，但对于保守治疗无效者往往需要通过开腹手术治疗。传统开腹肠粘连松解术的疗效显著，但手术创面较大，术后容易出现肠功能恢复速度慢、复发等情况，且并发症发生率较高[43]。有研究显示，高达46%的粘连性肠梗阻患者在开腹手术治疗后粘连加重[44]。1991年，Bastug等[45]首次报道了腹腔镜肠粘连松解术用于粘连性肠梗阻的治疗。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜已经在胃肠道手术中得到了广泛应用，与传统开腹手术相比，具有手术视野开阔、创伤小、术后疼痛小、恢复快、住院时间短等微创优势[46-47]。但腹腔镜操作技术要求较高，且对广泛致密粘连、急性梗阻期及肠管扩张明显等顽固性粘连性肠梗阻的患者，采用腹腔镜手术进行探查困难，甚至可能损伤肠管，因此仍存在较多争议[48]。但在梗阻经保守治疗病情缓解时采取腹腔镜手术干预，因腹腔空间大，视野直观开阔，肠管脆性减弱，操作技术难度明显降低，能有效地减少术中出血、肠管损伤等术中术后并发症的发生[49]。

本研究通过Meta分析方法对腹腔镜肠粘连松解术和开腹手术治疗粘连性肠梗阻的有效性及安全性进行分析，最终纳入31个RCT，共3293例患者。31个RCT中仅有8个研究[9,11,20,24-25,28,31,34]描述了具体的随机方法，仅2个研究[19,31]采用了盲法，1个研究[19]采用密闭信封方法进行分配隐藏，在选择性报告结果和其他偏倚来源方面均为不确定偏倚风险。Meta分析结果显示，与开腹手术比较，腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻可降低肠梗阻复发率及总并发症发生率，并可降低切口感染、肺部感染及术后肠漏发生率，该结果与Sallinen等[50]的研究结果一致，后者显示腹腔镜肠粘连松解术可降低患者的死亡发生率，降低肠梗阻复发率及肺炎、伤口感染的发生率，并可减少住院时间，且两组在肠损伤发生率及再次手术率方面差异无统计学意义。

目前国内未见关于腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻对比的Meta分析或系统评价，而国外已发表的2篇关于腹腔镜肠粘连松解术和开腹手术治疗粘连性肠梗阻的系统评价[5,4]纳入的文献均为回顾性研究，无前瞻性的RCT。虽然目前已发表的回顾性Meta分析结果显示腹腔镜肠粘连松解术可降低粘连性肠梗阻的复发率和术后并发症发生率，但回顾性研究在患者选择方面可能存在一定的选择性偏倚[50]，在结果解释中必须予以考虑。本研究在纳入RCT的基础上进行Meta分析，可一定程度上降低偏倚风险。同时，本系统评价排除了样本量小于30的小样本研究，对样本量进行控制，其结果更加稳定可靠。

本系统评价的局限性：①纳入的RCT中的部分研究描述了随机方法，但分配隐藏及大多数研究的盲法不清楚，可能导致选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚。②纳入的所有研究均未提及RCT样本量的估算依据，且大部分RCT的样本量相对较小，虽然本系统评价排除了样本量小于30的小样本研究，但大多数研究的样本量小于100，因此尚不能对腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的疗效和安全性得出确定结论。③纳入的研究均未报告经济学指标，故未能进行相关经济学分析。④目前国外尚无关于腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻对比的RCT研究发表，仅有一项RCT研究[50]正在进行中，其结果预计在2018年公布，而到目前为止，该项RCT是第一个能够提供腹腔镜在粘连性肠梗阻中应用的ⅠB级证据的研究。因此，本系统评价纳入的RCT均来自国内，研究对象均为中国患者。其结果存在地区局限性，且可能存在发表偏倚。

综上所述，本系统评价结果显示，对于粘连性肠梗阻，腹腔镜肠粘连松解术在降低肠梗阻复发率、总并发症发生率、切口感染发生率、肺部感染发生率和术后肠漏发生率等方面明显优于开腹手术，具有一定的临床推广价值。但系统评价为二次研究，受纳入分析的原始研究质量影响较大，且评价过程可能存在偏倚等局限性，因此其确切疗效尚须高质量、大样本的临床研究进一步证实。

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