腹部皮瓣二次移植在拇指再造中的应用观察(附1例报告)

刘林峰，王增涛，王云鹏

(山东大学附属省立医院，济南250021)

目前，对于手部皮肤撕脱伤，特别是多手指皮肤撕脱伤，主要采用腹部带蒂皮瓣进行修复，不仅能修复受损皮肤组织，还可保留手指部分长度和功能。但腹部皮瓣臃肿，外形不美观，部分患者术后会要求行手指再造。手指再造时为了美观，要去除原包裹手指的腹部皮瓣，取相应足趾甲皮瓣进行修复，足部供区再次取皮瓣修复。为了简化手术，我们考虑能不能将原包裹手指的腹部皮瓣利用显微外科技术直接移植于足部供区，从而降低手术损伤。2017年，我们在1例拇指再造术中将拇指原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供区，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料分析

患者男，28岁。右手拇、示、中指腹部带蒂皮瓣修复术后1年，要求行手指再造术，于2017年7月30日入院。查体可见，右手拇、示、中指自近节以远皮瓣覆盖，皮瓣臃肿，感觉差，拇指末节及示、中指近节以远指骨缺损。患者要求行拇指再造，同时替换原皮瓣。拟行拇趾甲皮瓣再造拇指，同时将拇指原腹部皮瓣带血管移植于拇趾甲皮瓣供区。

术前常规超声探查手指两侧指动脉及第一跖背动脉，根据血管长度需要，设计切取血管蒂。2017年8月10日在全身麻醉下行拇指再造术，手指皮瓣切取时在原腹部皮瓣以近1 cm设计皮肤切口，切开掌侧皮肤，显露两侧指动脉、神经、皮下组织、筋膜等，皮瓣不要过多分离。沿背侧切开皮肤及皮下组织，解剖出指背静脉2～3条备用；解剖出指背神经，游离适当长度后备用。沿原手指侧方瘢痕切开皮瓣，在肌腱表面掀起皮瓣，将手指一侧血管包含进入皮瓣。为保证再造手指感觉恢复正常，指掌侧神经留在手指原位。此时，皮瓣仅动、静脉相连，观察血运良好。按术前设计切取拇趾甲皮瓣后，根据足部预留跖背动脉长度，切断皮瓣指动、静脉。将皮瓣移植至拇趾甲皮瓣供区，缝合固定，显微镜下吻合跖背动脉与指动脉，跖背动脉伴行静脉和足背浅静脉各一条与皮瓣静脉吻合，皮瓣指背神经与腓深神经吻合，缝合皮肤。手部拇趾甲皮瓣固定，跖背动脉与拇主要动脉吻合，2条静脉与拇指背侧静脉吻合。观察再造拇指和足部皮瓣血运良好，包扎，石膏托外固定。

术后常规制动，抗炎、抗凝、解痉及对症治疗，并指导康复锻炼。术后未出现血管危象等并发症，再造拇指与足部供区皮瓣全部成活。随访15个月，再造拇指与足部供区皮瓣外形良好，再造拇指感觉正常，足部供区无皮肤磨损及破溃。

2 讨论

手指脱套伤一般会伤及手指皮肤、皮下组织及神经、血管组织，较少伤及骨骼和肌腱。对于手指脱套伤的治疗，主要取决于脱套远端软组织的完整性。如果脱套远端组织完整，有可供吻合的血管，则可行再植治疗。但由于脱套组织往往受到绞轧或牵拉，损伤和污染严重，很难达到再植条件。因此，在临床上手指脱套伤的修复一般比较困难。对于手指脱套组织毁损严重、无再植条件患者，皮瓣修复术是目前最常用的治疗方法。常用的皮瓣有带蒂皮瓣、游离皮瓣、拇趾甲皮瓣等。腹部皮管是远位带蒂皮瓣中较常用的一种，因其具有供区隐蔽、不影响美观、操作相对简便等优点，在基层医院中被广泛应用[1]。

虽然腹部带蒂皮瓣修复能较好地保留手指及其部分功能，但皮瓣臃肿且无指甲，外形不美观，感觉和色泽较差。因此，部分患者行腹部皮瓣修复术后会要求行手指再造术。手指再造时多以拇趾甲皮瓣和其他组织瓣组合移植，可以获得好的手指外形，但要同时修复拇趾甲皮瓣供区[2]。拇趾甲皮瓣供区修复的方法很多，如植皮及各种带蒂或游离皮瓣等[3～8]。植皮后皮肤不耐磨，容易产生溃疡，已较少应用。目前临床上多以足背或跖底带蒂皮瓣和各种游离皮瓣修复拇趾甲皮瓣供区[9]。但足部供区修复过程需要多一个皮瓣供区，是否可以利用原包裹手指的腹部皮瓣，以降低手术损伤,尚需今后进一步验证。

手指腹部带蒂皮瓣3～4周即可与手指形成满足皮瓣成活的新生血管网[10]。本研究患者入院行手指再造时，带蒂皮瓣已成活1年，手指一侧指动、静脉与皮瓣已形成较多可保证皮瓣成活的血管网[11]，已达到将手指原皮瓣二次移植到拇趾甲皮瓣供区的条件。本研究结果发现，患者术后未出现血管危象等并发症，再造拇指与足部供区皮瓣全部成活；随访15个月，再造拇指与足部供区皮瓣外形良好，再造拇指感觉正常，足部供区无皮肤磨损及破溃。证实手指再造时将原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供区可行。我们认为，该术式可充分利用手指原腹部带蒂皮瓣，减少了一个皮瓣供区，简化了手术过程；拇趾甲皮瓣移植后拇指不臃肿，外观满意，再造拇指感觉正常。但该手术需要具有一定显微外科技术，基层医院应用可能有一定难度。

总之，我们利用原拇指的腹部皮瓣二次移植修复拇趾甲皮瓣供区，手术损伤小，术后恢复良好，患者满意度高，值得临床借鉴。