从JCI(认证)中提升医院危险化学品管理的有效性和安全性

陈兴龙 盛 锋 忻 运

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

“Joint Commission International”为医疗机构评审国际联合委员会。作为国际上历史最为悠久、标准最为专业的评审机构，其模式受到世界卫生组织的高度认可，是世界上公认的医疗服务最高标准。JCI一直致力于帮助世界各地医疗机构提高其医疗、护理、行政及公共决策的管理水平，从而做到以病人为中心，使各项流程和制度标准化、精细化，并为患者、来访者及员工提供安全、可靠、功能齐备和支持性的医疗环境。

我院2012年启动JCI评审论证，经历了基线评估、预评审、正式评审及(预)复评审等各个阶段，历时五年。一路走来，整个过程充满着“荆棘坎坷”，困难重重，特别是危化品管理的制度、规范及流程等，我们从无到有，摸索前行。在JCI各位评审专家的帮助下，各项制度逐步规范、有序地建立，为医院的安全管理指明了持续改进方向，医院受益匪浅。危险化学品的管理，作为医院安全保卫部日常管理的重点工作之一，如何有效降低并控制危害和风险，防止事故和伤害，以及保持医院内部安全的就医环境，在参与JCI评审前是时常困扰着我们的问题。如今，医院已经形成了一整套有效而又切合实际的管理制度及方法，使医院在这方面的管理更有效、更安全、更持续。

1 认识不清，隐患巨大

危化品可分为有害废弃物及危险化学品。有害废弃物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性、放射性等六大类；危险化学品可分为易燃气体、不燃气体、易燃液体、易燃固体、遇湿易燃物品、氧化剂、有毒品、腐蚀品、其他化学品等九大类。医疗机构由于工作性质的特殊，尤其是作为一家集“医、教、研”于一体的儿童综合性的三级甲等教学医院，每年所从事的医学实验及课题研究等科研项目繁多，使用的危化品品种也多,各类实验室操作人员来源既多又复杂，危化品储存柜极不规范,存放位置也五花八门。在接受JCI国际医院评审前，作为医院危化品的监管部门，安全保卫部对于相关的管理制度流程等知之甚少，而且片面地认为，危化品仅限于剧毒类物品氰化物等。医院在2008年搬迁前销毁了全部剧毒类物品后，对于其余危险化学品物质的管理，完全处于真空状态。部门申购危险化学品时,无需申报安保部门，只需填写申购单即可购买。院内有多少品种的危险化学品，数量多少，存放地点等安保部完全不得而知。所有保管、使用危化品的人员也未参加过相关培训，更没有发生紧急事件后的处置预案等。在这样的环境下，如果发生危化品遗失、泄露等突发事件，各部门很难第一时间落实到人并进行相关事态的紧急处置和上报，从而造成事态进一步扩大，影响和危害患者和家属，甚至是医院工作人员的生命和财产安全，造成极大的安全隐患。与此同时，各病区及辅助部门内使用的消毒片、清洗液等化学物品更是随意摆放，存在着被患儿及家属随意拿取甚至误食的风险。在此背景下，医院适时开展JCI国际医院评审项目就显得尤为重要。

2 血的教训，警钟长鸣

2015年8月12日23：30左右，天津滨海新区第五大街与跃进路交叉口的一处集装箱码头发生爆炸，发生爆炸的是集装箱内的易燃易爆物品。消防部门先后调派143辆消防车，1 000余名消防官兵到场救援。经过一天一夜的全力奋战，大火基本得到了控制。经初步统计，遇难者总人数升至165人，仍有8人失联，直接财产损失更是高达20亿美元，是建国以来损失最为巨大的一次。分析事故的直接原因，就是违规储存危险货物，安全管理混乱，安全隐患长期存在。危化品事故所产生的破坏力和毁灭性是难以估量的。因此，以JCI国际医院评审为契机，必须制定一套安全、有效的危化品管理方法，将发生事故的可能性降低到零。

3 制定计划，整改落实

为了切实做到以病人安全为中心，努力适应医疗行业形势发展，院领导审时度势，及时开展了JCI国际医院评审项目，积极地为患者提供一个安全可靠的医疗环境。在此情形下，安全保卫部以此为契机，尽快解决医院危化品日常管理中存在的诸多安全隐患。科室全体人员积极开展各项自查工作，并下定决心在JCI评审过程中对日常存在的不规范的安全管理工作进行整改。为此，安保部制定了详细的推进计划，并严格按照时间节点进行整改落实，务必在JCI正式评审时以崭新的面貌呈现给各位评审官。

4 耐心指导，倾囊相授

由于专业知识的欠缺和不足，安全保卫部在推进危化品管理的整改落实时，遇到了很大阻力，感到疑惑，甚至是迷茫，不知该从何入手进行解决。虽然也到其他医疗机构学习参观，获取宝贵的管理经验，可是由于每家医院的独特性，仍然有不少问题困扰着我们。此时正在JCI基线评估以及预评审期间，来院指导的各位评审专家均能够耐心解释评审指南中对应的各项标准，剖析医院应达到的要求，并现场结合儿科医院特点，商讨如何根据医院自身情况进行整改。针对计划、制度及预案的制定，每一位评审专家都能以自己积累的经验所撰写的材料作为模板，从撰写材料的每个细节入手，循循善诱、倾囊相授，使安保部每位人员都能清晰地了解今后开展工作的方向和重点。

5 开拓思路，推进实施

从评审专家处学习到宝贵且又丰富的理论知识及实践经验后，如何能够更安全地管理医院的危化品，是摆在科室所有人员面前的问题。为了确保危化品管理的规范与安全，安保部同人夜以继日、开拓思路、积极进取，摸索出了一套合理的行之有效的管理办法。

(1)经过对危化品管理的深入了解，2014年1月起安保部门在几番易稿的基础上，制定了详细而又周全的年度《危化品安全管理计划》，明确了危化品的属性及分类，把九类危险化学品及一般化学试剂材料均列入危化品管理计划中，详细陈述了危化品管理时对储存、使用时的场地及人员资质的要求，所有部门涉及危化品管理的人员必须接受相关培训。相关人员须知晓人员受到伤害后紧急处理办法和流程；危化品溅洒、溢出后如何第一时间进行紧急处理，规定每个储存、使用危化品的部门必须配备溢出包，并在计划中设定好本年度具体的工作方案和完成时间节点。

(2)整理目录清单。针对全院危化品品种繁多、储存分散的特点，医院保卫部门深入每个使用危化品的部门，逐一清点核对，并分类区分性质。经核实，全院共有危险化学品78种，一般化学试剂材料29种，分布储存在54个科室，为规范化管理危化品打下了扎实的基础。

(3)根据JCI专家的意见，制定了《危险化学品管理制度》《放射性物质管理制度》及《危险化学品仓库管理制度》等一系列危化品管理制度。把危化品的储存要求，管理人员的资质、职责，以及采购流程，领用规定等均纳入各项制度，做到有据可依。把危化品从申购、领用、使用到储存的流程规范化、制度化。

(4)从各病区到门急诊临床检验科室再到科研实验部门，为了使存放危化品的部门的管理人员，都能够持有合格有效的资质对院内危险化学品进行日常管理和使用，在医院领导的关心支持下，医院派送68人，参加上海市安全生产协会主办的危化品从业人员安全培训并通过考核取得了合格证书；安全保卫部监管人员参加由上海市安全生产监督管理局组织的专业培训，并考核通过，获得了上海市安全生产协会颁发的资格证书。通过一系列的专业培训，医务人员对危化品的认识及管理人员对日常监督管理的要求，在思想认识上有了极大提高。同时，每三年进行一次复培训，真正做到持证上岗。

(5)院级危化品的存放点，必须按照国家和JCI的要求，建造和设置相关安全设施。安保部会同后勤保障部，对医院原有的危险化学品库房进行了翻新改造。把原库房内电器开关等裸露电器设备移至库房外，所有电线加装金属套管，通风窗设置铁丝隔离网。并在库房内安装烟感探测器，库房顶部设置独立喷淋水箱，增设喷淋装置。进出库房采用门锁及门禁双重管理，二十四小时实时监控，安装红外线入侵设防装置，每日由专人负责对库房进行进出库登记及部门的领用管理。

(6)针对各病区、门急诊、临床检验科室以及儿研所等部门存放、使用危化品的部门的日常管理，除了由专人持证上岗以外，安全保卫部要求每个存放点必须将九大类危险化学品存放在专业危化品储存柜内，并分类为易燃及易腐蚀不同类型储存柜，每个储存柜均进行编号管理，按照安保部所规定的储存基数进行存放。每个存放点必须按规定配备MSDS(危化品使用手册)使用说明书，以及溢出包(危化品泄露、溢出应急处置包)。对于一般化学试剂材料的日常管理，明确要求各存放点设置独立上锁的安全储存地，防止患儿等无关人员触碰误食。

(7)安保部每月到各存放点进行安全督查，查验进出库及使用登记情况，查看存放点所储存的危化品是否按照设定的基数有序存放，有无超额、超目录储存现象的发生。日常督查中发现的普遍性问题即危险化学品外包装标签存在缺失和损坏，造成使用人员无法及时了解该化学品属性及应急处置方法，存在安全隐患，也无法达到JCI所要求的管理标准。2016年安保部制定了质量改进项目——危险化学品标签合格率。通过使用科学的管理方法(PDCA及QCC等)，在管理人员的共同努力下，2016年年底，顺利完成该持续改进项目，达到了预期的管理效果。目前，全院无论原装或分包装的危化品标签均完好、清晰。

(8)申购及领用流程。各部门申购已登记在册的危化品，通过院内OA从网上向安全保卫部申报，并注明申购产品的名称、规格、使用性质及用途等，安保部网上签字确认转交物流中心后，方可购买。各部门如需申请新品种危化品，必须填写纸质申请单，标明申请原由、产品各项性质、处理方法及产品相关公司资质证明，先由申请科室负责人签字确认，上报安保部，再经过医院消防与危险化学品安全管理组讨论通过，报医院QPS(质量改进与病人安全管理)委员会同意后，物流中心予以采购。危化品的领用，每天各科室按规定时间到危险化学品库房进行申领，库房由二名专职管理人员同时在场进行发放，并将各科室的领用情况以备份的形式OA上报安保部备案，便于每月在危化品巡查时，督查科室内存放的各类危化品账物是否相符。

(9)应急预案的编写及演练。危化品万一发生泄露、溢出等紧急情况，容易造成来院就医的按规定时间患者、家属及医院工作人员极大的伤害。因此，制定完善的处置预案显得尤为重要。依托医院应急管理委员会，安保部制定了一些列危化品，包括危险化学品、放射性物质等的应急处置预案。在院长办公室牵头下，医院每年在危化品使用部门进行危化品泄漏应急演练。通过演练，我们对于处置中发现的问题，及时汇总分析，更新补充到原有的预案中，使得预案的可行性进一步得以验证，真正做到了JCI的精髓——质量持续改进，有效地提升了发生危化品泄漏后各科室应急处置的能力。

(10)外借危化品的管理。由于外借危化品的申领及采购未通过医院的正常渠道，且使用人员均为来院学习的研究人员，所以在管理上一直是比较难啃的硬骨头。在JCI 评审过程中，安保部及时发现问题，找到相关各实验室负责人，共同制定了《外借危险化学品登记本》，要求对于一切外借的危化品必须严格登记，并注明外借人员姓名、产品性质及外借原因，由各实验室负责管理，安保部每月督查，确保了所有外借危化品管理的安全性。

(11)在危化品的销毁管理上，医院安保部联系专业危险化学品销毁处理厂家，前后五批次来院，销毁过期或不再使用的有害材料共计100余瓶，确保危化品无私自或随意自行销毁的现象发生，防止二次污染。

6 安全推进，有效持续

没有规矩不成方圆，在制定了一整套危化品的安全管理制度以后，怎样确保方案被持续推进、有效落实，就必须依托各种管理工具以及巡查考核表来进行监督。PDCA质量持续改进项目中，P(plan计划)——巡查中发现问题，查找原因，制定改进计划及相关措施。D(do)——落实计划的执行，按照计划中的时间节点整改所存在的问题。C(check)——整改项目完成以后，监测核实存在的问题是否已经被有效整改。A(action)——总结经验，推进项目的持续进行，确保对危化品安全管理的有效性。当然，在PDCA的实施中，会必不可少地运用到“鱼骨图”“甘特图”等许多数据收集工具，提升安全管理的有效性。通过巡查考核表督察制度落实的有效性，将督察内容记录在案，每月上报医院考核办公室，运用绩效考核机制有效地将医院危化品进行网格化安全管理，每个科室的危化品由科室专人专项管理、属地责任管理，确保更安全有效。

7 前后对比，效果显著

通过JCI评审，给儿科医院危化品的安全管理带来的变化是巨大的，成效是显著的。医院从对危化品基本等于托管状态，到已经建立健全了详细的危化品目录，掌握了全院的危化品属性。从危化品杂乱无章地存放，到设立了规定的储存点、专业存储柜存放。从管理人员无专业资质、管理混乱，到专人专项培训，且培训考核通过后持证上岗。从没有危化品应急处置预案，到医院不但制定了详细的处置预案流程，还进行了细致缜密的预案演练，提高了应对突发危害的处置能力。总而言之，经过JCI国际医院评审项目，在JCI各位评审专家的帮助下，医院危化品的安全管理有了质的飞跃，安全性和有效性都有了明显的提高，确保了医院安全管理的万无一失。

8 总结经验，继往开来

2013年JCI的基线评估至今，医院在危化品安全管理上点点滴滴的付出，取得了有目共睹的成绩，其中的艰辛和困难是难以在短短的字里行间所能表达的，收获的成果和检验更是无法用言语所能描绘的。持续改进——医院安全管理永恒的主题。回顾开展JCI工作以来，医院对危化品的管理，我们从一个个对如何安全、有效管理危化品的懵懂无知的医院安全管理人员，到JCI带给了我们全新的医院安全管理理念，帮助我们提高，帮助我们懂得如何深刻理解什么是以病人安全为中心，帮助我们有效安全地管理医院危化品，使医院的危化品管理达到了规范化、安全化标准，基本符合了JCI评审所规定的要求。医院安全管理的持续改进，保证患者、员工及来访者的安全是我们所有安全管理人员永恒的主题，医院通过JCI论证，圆了全体儿科人一个梦。安全理念与安全文化已深深扎根在每位儿科人的心目中，借鉴国际医院管理的先进理念，通过医院全体员工的共同努力，儿科医院的安全管理一定能更上一层楼。