滑动按压髌尖粗面治疗原发性早期髌下脂肪垫损害性膝前痛*

刘雪洁 朱贵芹 刘 辉 董言斌 刘岳鹏 宋学军

（1蚌埠医学院研究生院，蚌埠233000；2连云港市东方医院麻醉科，连云港222042；3连云港市第一人民医院康复科，连云港222000；4连云港市东方医院临床研究与转化医学中心，连云港222042；5连云港慢性疼痛病康复研究所，连云港222042）

髌下脂肪垫损害是髌下脂肪垫慢性劳损或急性损伤后遗等原因形成的无菌性炎症所致，以膝前痛和膝关节功能障碍为主要临床症状[1]。根据髌下脂肪垫是否是最初的发病部位，髌下脂肪垫损害分为原发性和继发性。原发性髌下脂肪垫损害约占20%[2]，其中病变较轻的称之为“原发性早期髌下脂肪垫损害”，主要症状表现为上、下楼梯膝前痛。对于这部分病人，在临床上多数采用保守治疗，如磁疗、微波疗法、活血化瘀中成药、非甾体消炎镇痛药等，但疗效有限且持续时间短[3]，还有部分病人被误诊为膝骨性关节炎而接受不恰当的治疗[4]。宣蛰人“软组织无菌性炎症致痛理论”认为膝前痛多由腰骶、臀、髋、大腿根部或膝、足踝部软组织慢性损伤或急性损伤后遗引起，其中原发性或继发性髌下脂肪垫损害是引起膝前痛的重要病因，且针对其病变处治疗可以去除膝前痛的病因从而达到临床治愈[5]。依据该理论进行临床实践，使用特定的手法、银质针和手术对髌下脂肪垫附着点处进行松解，其中银质针和手术治疗被证实具有良好的近远期疗效[6,7]。手法作为一种无创性的治疗方法，在我们的临床实践中观察到了良好的临床疗效，但是目前对于手法的疗效多属经验型描述，缺乏循证医学的证据支持，限制了其临床应用。本研究依据宣蛰人“软组织外科学”理论[5]，采用髌尖粗面滑动按压手法治疗早期原发性髌下脂肪垫损害膝前痛，验证其疗效，推荐手法作为此病的首选治疗方法，并提醒临床医师在临床实践中，提高对此病的认识，注意进行鉴别诊断。

方 法

1.一般资料

经连云港市东方医院伦理委员会批准，批准号2016-RCT-03，获得病人知情同意后，选取2016年2月至2017年11月期间于连云港市第一人民医院、连云港市东方医院康复科及疼痛科门诊就诊的原发性早期髌下脂肪垫损害性膝前痛病人62例，主要症状是膝关节上楼梯或下楼梯膝前痛，或伴有活动受限等。按门诊就诊序号电脑选取，随机分为两组（按压治疗组和磁疗组，每组31例）。两组各配对因素经统计学计算，无统计学意义（见表1）。

纳入标准：①年龄18～50岁；②病程6月～3年；③疼痛评分≤6分；④髌下脂肪垫压痛点检查高度敏感；⑤影像学检查，仅有膝关节退行性改变或未见明显异常。⑥诊断性治疗，疗效明显。

排除标准：①依据临床症状、影像学和实验室等检查明确诊断（如肿瘤、感染及风湿类疾病等）的膝痛。②继发性髌下脂肪垫损害性膝前痛。检查者两手大拇指尖同时按压患侧股骨内上髁大收肌和股骨外上髁髂胫束附着处，压痛敏感，且腰骶、臀、髋部、大腿根部或足踝部等软组织至少一个部位有明显压痛点或疼痛症状，则判断为继发性。

2.治疗方法

（1）按压治疗组：采用手法滑动按压髌尖粗面治疗[5]。病人平卧于治疗床上，经过统一培训的医生进行操作，位于患膝外侧，嘱病人放松腿部肌肉，用拇、食指按住髌底的内外侧缘把髌骨推向远侧，使髌尖向前翘起；另一手的拇指指腹向上，指尖深入到髌尖粗面，并做短促的滑动，滑动按压的范围要遍及整个髌尖粗面。力度以指尖触及骨面为准。重复2～3遍，时间约20～30秒，治疗1～4次，每次间隔时间2～3天（见图1）。

（2）磁疗组：采用磁振热疗法治疗[8]。广州龙之杰科技有限公司生产的LGT-2600B型磁振热治疗仪，根据病人病情，选择相应的治疗模式，将磁振热治疗仪的治疗垫放于患膝前处，将参数调至治疗方案中磁场强度100～600 GS，温度设置在40～50℃，6次/周，30 min/次，共治疗4周。

随访过程中，确认病人无特殊功能锻炼，无服用止痛药物，未采用其它治疗方法。

3. 疗效评定

采用视觉模拟评定量表(visual analogue scale,VAS)、VAS加权值的计算方法对治疗后2周、3月、6月疗效进行评定：①VAS（0无痛，10剧痛）；②VAS加权值计算方法[9]：VAS加权值=(A-B)/A×100% (A =治疗前VAS评分，B =治疗后VAS评分)。痊愈：VAS加权值在75%～100%之间；显效：VAS加权值在50%～75%之间；有效：VAS加权值在25%～50%之间；无效：VAS加权值＜ 25%。

4. 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，计数资料用例数或百分率表示。计量资料符合正态分布采用t检验进行比较，不符合正态分布采用秩和检验进行比较。治疗后各时间点与治疗前VAS比较采用配对t检验，两组之间的VAS比较采用独立样本t检验，组间总有效率的比较采用卡方检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人的年龄、性别、病程和治疗前疼痛评分相比较，差异均无统计学意义(P＞ 0.05，见表1)。

1. VAS量表比较

在治疗后各时间点，两组病人VAS评分较治疗前均有统计学意义(P＜ 0.05)，在治疗后2周、3月和6月按压治疗组与磁疗组相比较，VAS评分下降显著，有统计学意义(P＜ 0.05，见表2)。

2.近远期疗效

按压治疗组在治疗后2周、3月和6月总有效率分别为93.5%、96.7%和93.5%，磁疗组总有效率分别为67.7%、64.5%和58.1%，治疗后各时间点两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

讨 论

图1 治疗原发性早期髌下脂肪垫损害性膝前痛手法操作示意图（A）操作的预备手势；（B）嘱病人放松腿部肌肉，用拇、食指按住髌底的内外侧缘把髌骨推向远侧，使髌尖向前翘起；另一手的拇指指腹向上，指尖深入到髌尖粗面，并做短促的滑动，滑动按压的范围要遍及整个髌尖粗面。力度以指尖触及骨面为准。重复2～3遍，时间约20～30秒，治疗1～4次，每次间隔时间2～3天。Fig. 1 Schematic presentation of SCMT treatment of anterior knee pain induced by primary infra-patellar fat pad injury

表1 SCMT和MT两组一般资料 (n = 31,x±SD)Table 1 General information of the patients in the groups of SCMT and MT (n = 31,x±SD)

表2 SCMT和MT两组治疗前后各时段VAS评分比较 (n = 31,x±SD)Table 2 Comparison of VAS scores between groups of SCMT and MT (n = 31,x±SD)

表3 两组治疗后总有效率比较 (n = 31)Table 3 Comparison of the therapeutic effects between groups of SCMT and MT (n = 31)

宣蛰人“软组织外科学”理论认为膝前痛多源于腰骶、臀、髋、大腿根部或膝、足踝部软组织等病变，其中原发或继发性髌下脂肪垫损害是引起膝前痛的重要病因。髌下脂肪垫位于髌韧带的深面，呈三角形，尖端附着股骨髁间窝前方，基底附着于髌骨下缘与髌腱两侧[10,11]，在膝关节活动中起到衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，保证膝关节良好地完成各种活动功能。当髌尖粗面脂肪垫附着处因慢性劳损或急性损伤后遗引起无菌性炎症病变，再因该处又是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其中丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝前痛[5]。上下楼梯痛或下蹲痛，是由于屈膝动作使关节腔变小的前提下，膝周软组织张力变大，使炎性髌下脂肪垫受到挤压绞索引起疼痛。

原发性和继发性髌下脂肪垫损害虽然症状相同，但在治疗上却有很大的差别[2]。按压治疗组中有4例病人症状反复。分析可能的原因：①髌下脂肪垫病变处可能较严重，呈挛缩状态，需进一步使用银质针或软组织手术松解术治疗。本研究观察的是原发性、早期的髌下脂肪垫损害手法治疗。“早期”是指髌下脂肪垫病变的早期，此时髌下脂肪垫多呈痉挛状态，主要症状表现为上、下楼梯膝前痛；滑动按压髌尖粗面诊断性治疗，疗效明显的可认定为“早期”。②髌下脂肪垫损害可能为继发性。原发性的病变部位仅局限于髌下脂肪垫本身，继发性的髌下脂肪垫损害，病变多源于腰骶、臀髋或大腿根部软组织损害，只针对髌下脂肪垫部位进行治疗，有可能无效或加重疾病的症状，临床上应先治疗腰骶、臀髋或大腿根部软组织等原发病变。

宣蛰人“软组织外科学”中治疗技术主要有手法松动、银质针和手术松解术。叶刚[6]研究证实，银质针导热治疗慢性髌下脂肪垫损害性膝痛不仅近期疗效显著，且有良好的远期疗效。董宏然[7]等研究表明，软组织松解手术治疗顽固性髌下脂肪垫效果确切。我们的研究结果显示滑动按压手法可以有效治疗原发性早期髌下脂肪垫损害膝前痛且可维持较长时间，说明按压治疗组手法直接作用于病变的部位，疗效确切且持久。我们认为须根据病人病变的程度选择治疗方法：原发性早期髌下脂肪垫损害病变轻，手法治疗即可达到临床治愈，不需要施行银质针或者手术松解等有创治疗，以减轻病人痛苦和经济负担。另外，在治疗原发性髌下脂肪垫损害膝痛中，正确手法和确切的治疗部位是达到良好疗效的关键：大拇指的指尖力度要深入到骨面，直接作用于病变的脂肪垫组织与髌尖下粗面附着点，对附着点处彻底无遗漏进行充分滑动。

对于手法治疗疼痛的机制[12～14]，可能与减轻局部张力，解除局部痉挛，加快血液循环，改善局部微循环及组织缺氧状态，增强膝部组织细胞的新陈代谢，从而促进炎症介质及致痛因子吸收有关；同时，刺激深部组织感受器与神经末梢，使中枢神经系统释放内啡肽，调节神经兴奋性，缓解疼痛。按压治疗组手法直接作用于病变的部位，做到有的放矢使疗效确切且持久，而磁疗目前作为康复科常用物理治疗方法，它通过温热作用，促使热量向深部组织传导，具有一定的渗透性，使毛细血管扩张、局部血液循环加快，促进新陈代谢及损伤组织的修复。磁疗虽能在短期内缓解症状，但疗效不持久，易复发，可能因为磁疗未针对膝前痛的病变处。

综上所述，髌尖粗面滑动按压手法治疗原发性早期髌下脂肪垫损害膝前痛，疗效确切，简单易行，值得临床推广应用。膝前痛，目前临床上除结核、肿瘤、痛风、类风湿等明确病因外，大多数依据膝关节影像学、症状和体征诊断为膝骨性关节炎[15,16]，本研究将宣蜇人的“软组织外科学”理论应用于膝前痛的认识和诊疗，为膝前痛鉴别诊断和治疗提供了新的思路。

[1]Ye CY, Zhang W, Wu WG,et al. Influence of the Infrapatellar Fat Pad Resection during Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis.Plos One, 2016, 11(10): e0163515.

[2]王震生. 髌下脂肪垫原发性损害在痛患膝中的研究.中国城乡企业卫生, 2013(4):70 ～ 71.

[3]Lemon M, Packham I, Narang Ket al. Patellar tendon length after knee arthroplasty with and without preservation of the infrapatellar fat pad. J Arthroplasty, 2007,22(4): 574 ～ 580.

[4]Meng Z, Huang R. Topical Treatment of Degenerative Knee Osteoarthritis. American Journal of the Medical Sciences, 2018, 355(1):6 ～ 9.

[5]宣蛰人著.宣蛰人软组织外科学.最终版.上海文汇出版社, 2009.

[6]叶刚, 韩国栋, 施燕莉. 银质针导热治疗髌下脂肪垫损害的临床研究. 中国疼痛医学杂志, 2007, 13(1):14 ～ 17.

[7]董宏然, 王全美, 吴华山,等. 软组织松解手术治疗顽固性髌下脂肪垫损害性慢性膝痛. 中国疼痛医学杂志 , 2013, 19(9):570 ～ 571.

[8]王会会, 徐影, 谢红萍,等. 康复训练联合脉冲磁疗治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察. 中国骨与关节杂志 , 2015, 4(5):392 ～ 394.

[9]曲梅, 丁晓宁, 刘红兵,等. 韩氏穴位神经刺激仪2/100 Hz疏密波治疗慢性疼痛疗效观察. 中国疼痛医学杂志 , 2010, 16(3):152 ～ 154.

[10]Rizzello G, Franceschi F, Meloni MC,et al. Para-articular osteochondroma of the knee.Arthroscopy, 2007,23(8): 910.e1 ～ 910.e4.

[11]Genin J, Faour M, Ramkumar PN,et al. Infrapatellar Fat Pad Impingement: A Systematic Review. J Knee Surg, 2017, 30(7):639 ～ 646.

[12]Klein-Wieringa IR, Kloppenburg M, Bastiaansen-Jenniskens YM,et al. The infrapatellar fat pad of patients with osteoarthritis has an inflammatory phenotype.Ann. Rheum. Dis, 2011, 70(5): 851 ～ 857.

[13]Subadi I, Nugraha B, Laswati H,et al. Pain Relief with Wet Cupping Therapy in Rats is mediated by Heat Shock Protein 70 and ß-Endorphin. Iran J Med Sci,2017, 42(4): 384 ～ 391.

[14]Oehler B, Mohammadi M, Perpina VC,et al. Peripheral Interaction of Resolvin D1 and E1 with Opioid Receptor Antagonists for Antinociception in Inflammatory Pain in Rats. Front Mol Neurosci, 2017, 10: 242.

[15]李云泽, 赵序利. 骨性关节炎发病机制研究进展. 中国疼痛医学杂志, 2016, 22(10):728 ～ 733.

[16]Favero M, El-Hadi H, Belluzzi E,et al. Infrapatellar fat pad features in osteoarthritis: a histopathological and molecular study. Rheumatology, 2017, 56(10):1784 ～1793.