不同重症肌无力患者人群血清抗体检测的临床意义

朱慧 高枫 袁云 李继来 王培福 郝洪军

AChR抗体作为重症肌无力(myasthenia gravis， MG)特异性血清抗体对提高MG诊断的准确性具有重要意义，但近年来发现的Titin抗体、RyR抗体、MuSK抗体均参与MG发病，并且在不同类型的MG患者中具有各自的表达特点。本文回顾性分析2013-01—2017-08期间于北京大学第一医院神经内科住院的65例MG患者的血清AChR抗体、Titin抗体、RyR抗体和MuSK抗体的表达水平，旨在探讨4种血清抗体在我国MG患者中的表达特点，并分析不同类型MG患者中抗体表达规律及差异，以进一步认识不同抗体对MG的诊断价值。

1 对象和方法

1.1研究对象选择2013-01—2017-08期间于北京大学第一医院神经内科住院的MG患者65例。(1)纳入标准：①重症肌无力的诊断均符2015年中国中华医学会神经病分会神经免疫学组制定的中国重症肌无力诊断标准[1]。②临床资料齐全。(2)排除标准：①年龄<18岁；②妊娠期女性，以及合并心、肺、肝、肾功能衰竭患者；③临床资料不完整。

1.2方法回顾性分析患者的临床资料，分析不同病程、胸腺情况以及美国重症肌无力协会(MGFA)[2]临床分型情况各种抗体表达情况。

所有抗体检测均按相关仪器及试剂盒说明书所示规范进行实验操作。AChR抗体检测采用欧蒙医学实验诊断有限公司研发的ELISA试剂盒，Titin抗体和RyR抗体均采用武汉基因美生物技术有限公司研发的ELISA试剂盒，MuSK抗体采用美国Bim公司研发的ELISA试剂盒。抗体结果判断采用北京大学第一医院神经免疫室制定的常规工作标准，抗体水平检测值均为吸光度值〔D(λ)〕。其中，血清AChR抗体水平>0.625为阳性；Titin抗体水平>0.472为阳性；血清RyR抗体水平>0.382为阳性；血清MuSK抗体水平>0.493为阳性。

1.3统计学处理数据分析采用SPSS21.0软件。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的数据以中位数(上、下四分位数)表示，计数资料以频数和率(%)表示。采用四分位数间距数值对非正态分布资料进行分组，多组间比较采用单因素方差分析、非参数Kruskal-Wallis检验或列联表卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入研究对象的基线特征及抗体表达65例MG患者中，男33例、女32例，年龄24～81岁，平均年龄(56.74±16.19)岁，病程6 h至20年，中位数0.75年，上、下四分位数分别为0.12年、4.50年。

65例患者中，63例经CT检查显示胸腺正常45例(69.20%)，胸腺增生3例(4.60%)，胸腺瘤12例(18.50%，亦经病理学证实)，前纵隔区异常3例(4.60%)，2例(3.10%)未行CT检查，胸腺情况未明。Osserman分型Ⅰ型15例(23.10%)、Ⅱa型7例(10.80%)、Ⅱb型28例(43.10%)、Ⅲ型6(9.20%)、Ⅳ型9(13.80%)。12例合并胸腺瘤患者中，胸腺病理分型示：B1型为主1例，B2型为主4例，B3型为主2例，AB型1例，硬化型胸腺瘤1例， 其他3例胸腺瘤患者未行手术切除。美国MGFA分型I型15例(23.10%)、Ⅱa型8例(12.30%)、Ⅱb型3例(4.60%)、Ⅲa型3例(4.60%)、Ⅲb型22例(33.80%)、Ⅳb型10例(15.40%)、Ⅴ型4例(6.20%)。

65例患者中血清AChR抗体、Titin抗体、RyR抗体和MuSK抗体阳性率分别为47.70%(31)、43.10%(28)、46.20%(30)、12.30%(8)，12例患者(18.50%)血清抗体全阴性。14例(21.50%)患者出现三种抗体阳性，15例(23.10%)患者出现两种抗体阳性。Titin抗体与RyR抗体几乎均伴随出现，AChR抗体阳性患者中均未见MuSK抗体阳性者。

2.2不同病程重症肌无力患者抗体表达特点所有纳入患者的病程时间呈正偏态分布，根据发病时间的四分位数数值将所有患者分为四组，分别为病程<0.12年、0.12年≤病程<0.75年、0.75年≤病程<4.50年及病程≥4.50年。各组间的年龄、性别、AChR抗体阳性率及抗体水平差异无统计学意义(P>0.05)，各组患者Titin抗体、RyR抗体和MuSK抗体阳性率及抗体水平差异均有统计学意义(均P<0.05)。Titin抗体、RyR抗体在病程0.75年≤病程<4.50年组患者人群中阳性率及抗体水平均最高，而MuSK抗体在病程≥4.50年的患者中阳性率及水平最高(均P<0.05)。具体结果见表1。

2.3胸腺瘤组和胸腺正常组患者抗体表达具体结果见表2。65例患者中胸腺正常(影像学证实)45例，胸腺瘤患者12例，其他胸腺情况的患者例数较少而未行统计学分析。胸腺正常组与胸腺瘤组两组患者中性别构成及年龄分布均差异无统计学意义(P>0.05)。胸腺正常和胸腺瘤组四种抗体阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，但胸腺正常组中MuSK抗体阳性率高于胸腺瘤组，而胸腺瘤组患者AChR抗体和Titin抗体、RyR抗体阳性率高于胸腺正常组。两组中四种抗体水平差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4不同MGFA临床分型的重症肌无力患者抗体表达根据MGFA分型将65例患者分为五组评价患者临床症状严重程度，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型(Ⅱa+Ⅱb型合组，Ⅲ、Ⅳ型中a、b亚组亦合组)11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例，Ⅳ型4例。五组患者中性别构成及年龄分布差异均无统计学意义。五组患者间四种抗体阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，但重度全身型患者AChR抗体阳性率较其他组均高，ANOVA分析示五组间AChR抗体水平差异有存在统计学(P<0.05，表5)，重度全身型(Ⅳ型)患者组远远高于眼肌(Ⅰ型)型、轻度全身(Ⅱ型)型和气管插管肌无力危象组(Ⅴ型)。其他三种抗体水平差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表1 不同病程分组MG患者抗体阳性情况及抗体水平比较

注：a各组间构成比进行比较时采用列联表卡方检验；b各组间数值呈非正态分布时，采用非参数检验；与<0.12年组比较，*P<0.05；与0.75≤病程<4.50年组比较，△P<0.05

表2 胸腺正常组与胸腺瘤组MG患者抗体阳性情况及抗体水平比较

注：a各组间构成比进行比较时采用列联表卡方检验

3 讨论

AChR抗体是最早发现的MG自身免疫抗体，国外文献报道全身型MG患者中AChR抗体阳性率达80%～85%，眼肌型患者中阳性率可达50%～70%，合并胸腺瘤的MG患者抗体阳性率可达100%[3]。本研究中65例MG患者AChR抗体阳性率47.70%(31/65)，眼肌型患者中阳性率26.67%(4/15)，全身型患者中阳性率54.00%(27/50)，合并胸腺瘤的患者中AChR抗体阳性率58.30%(7/12)，均远低于国外文献报道数据。本研究中Titin抗体、RyR抗体几乎均伴随出现，这一发现与国内戴俊杰等[4]的研究结果相一致。国内外文献报道显示Titin抗体见于70%～90%的合并胸腺瘤的患者，RyR抗体见于75%的合并胸腺瘤的患者[3， 5]，但本研究中胸腺瘤组患者中Titin抗体和RyR抗体阳性率分别为66.67%(8/12)和58.30%(7/12)，也低于国外文献报道。国外文献报道MuSK抗体见于约40%～70%的AChR抗体阴性的全身型MG患者[3， 6]，但本研究中MuSK抗体在AChR抗体阴性的全身型MG患者中的阳性率为35.70%(5/14)，而与欧洲(塞尔维亚)人群中血清AChR抗体阴性的全身型MG患者阳性率相一致(38.6%)[7]。国内学者研究还发现我国MuSK抗体阳性率远低于国外文献报道，仅为0～11.4%[8-9]，但本研究中为12.30%(8/65)，与上述文献报道不符。

表3 不同 MGFA临床分型的MG患者抗体阳性情况及抗体水平比较

注：a各组间构成比进行比较时采用列联表卡方检验；b各组间数值呈非正态分布，采用非参数检验；与Ⅰ型和Ⅱ比较，*P<0.05；与Ⅳ型比较，△P<0.05

Chan等[10]发现在全身型MG患者中，起初AChR抗体阴性的患者在12个月随访时再次检测有15.2%的患者转变为AChR抗体阳性，提示抗体表达与MG患者的病程相关。本研究中不同病程MG患者人群AChR抗体、Titin抗体、RyR抗体及MuSK抗体阳性率差异有统计学意义，但由于纳入患者数量较少，未能进一步分析进行组间两两比较，在后续研究中可以加大样本量行进一步统计学分析。本研究中Titin抗体、RyR抗体水平在病程9个月至4.50年的患者中最高，MuSK抗体水平在病程>4.50年的患者中最高，而病程<0.12年的患者中3种抗体表达最少且水平最低，提示3种抗体表达与病程呈正相关，但不完全平行。而不同病程分组中，虽然病程<0.12年的患者中AChR抗体水平最高，但各病程组中AChR抗体水平差异无统计学意义。本研究结果提示，不同病程阶段表达不同的抗体，病程早期以AChR抗体为主，而随着病程时间延长，体内抗体逐渐针对骨骼肌蛋白，并出现相关抗体，可进一步扩大样本量证实。

本研究胸腺正常组与胸腺瘤患者组AChR抗体、Titin抗体和RyR抗体、MuSK抗体阳性率及抗体水平均差异无统计学意义，该研究结果与国内外文献报道的抗AChR、Titin抗体及RyR抗体与合并胸腺异常的MG患者高度相关的结果不一致[11-12]，考虑与本研究中4种抗体阳性率偏低，且样本量偏小相关，需进一步扩大样本量证实。

本研究中全身型MG患者AChR抗体阳性率及抗体水平均远远高于眼肌型MG患者，与国外报道一致。重度全身型(Ⅳ型)患者AChR抗体阳性率及抗体水平均高于其他全身型患者，但Ⅳ型与中度全身型(Ⅲ型)患者间差异无统计学意义，且相比Ⅳ型MG患者，Ⅴ型MG患者病情更重，但抗体阳性率及抗体水平均较低，表明抗体水平与病情严重程度并非呈完全平行关系，但不除外Ⅴ型患者中紧急使用丙种球蛋白等治疗影响抗体水平等原因。另外，国外学者报道Titin抗体、RyR抗体、MuSK抗体水平与病情严重程度相关[13-14]，且Titin抗体水平与病情严重程度的相关性优于AChR抗体[13]，但在本研究中MGFA临床分型各组中3种抗体阳性率及水平差异均无统计学意义，这可能与国内人群中上述两种抗体阳性率偏低有关，同时也可能与种族差异相关。

综上，MG患者中， AChR抗体、Titin抗体、RyR抗体、MuSK抗体表达可因发病时间、是否合并胸腺异常、病情严重程度不同而呈现不同趋势。但该研究人群的抗体表达特点与国外研究结果存在差异，考虑与种族、地域差异、实验室检测方法差异相关，有待于更大样本的临床试验进一步证实。

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