腹腔镜联合胃肠镜诊治对儿童消化道出血隐血试验、Blatchford评分、GPDA的影响

何朝升 苏 毅

儿童消化道出血在临床并不少见，儿童对于失血量的耐受能力差，就其循环血量和体重而言，其出血的危险性明显大于成人。消化道出血患儿临床症状轻重程度多表现不一，有的无明显症状，仅表现出大便隐血试验阳性，有的则出血速度快、出血量大，患儿短时间内就可出现失血性休克，威胁其生命安全，而有的反复小量出血则会导致小儿贫血[1]。因此，迅速明确出血原因，确定出血部位并采取及时正确的治疗处理，对于抢救患儿生命，改善其预后至关重要。临床上多采用影像学检查联合常规内镜探查消化道出血的病因，但仍有一部分反复或持续消化道出血患者无法确定出血来源，这成为临床诊断和治疗消化道出血的一大难点。同时尽管目前诊断技术和方法有了很大的提升，人们对于低容量休克的生理病理了解更多，但有关儿童消化道出血的诊治仍需进一步研究[2]。我院儿科以前对消化道出血患儿尤其是不明原因消化道出血 （obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）多采取“OGIB诊断推荐流程”[3]进行诊断和治疗，但效果不令人满意，仍有部分患儿存在病情延误，自2014年底开始尝试应用腹腔镜联合胃肠镜的诊治方式，取得了较好的成果，现将具体结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年12月至2016年12月在我院儿科接受治疗的临床资料完整的126例消化道出血患儿作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。根据诊治方式的不同将其分为常规组（常规流程诊治）72例，联合组（腹腔镜联合胃肠镜诊治）54例。常规组中男44例，女28例；年龄5个月至15岁，平均（5.71± 2.84）岁，其中，5个月至 1岁 5例（6.94%），1～3岁 21例（29.17%），3～7岁 22例（30.56%），7岁以上 24例（33.33%）。联合组中男39例，女15例；年龄3个月至15岁，平均（5.87±2.90）岁，其中 3个月至 1岁 4例（7.41%），1～3岁 16例（29.63%），3～7岁 16例（29.63%），7岁以上 18例（33.33%）。两组性别构成、年龄分布等一般资料比较均无明显差异（P＞0.05）。

二、诊断标准[4]

1.上消化道出血

出血部位在Treitz韧带以上，主要症状为排柏油样黑便或（和）呕血。

2.下消化道出血

出血部位在Treitz韧带以下，主要症状为排暗红色、鲜血、果酱样便，大量急性出血时可出现呕血。

若患儿短期内排出大量暗红色或鲜红色血便和 （或）呕血，同时伴随循环障碍则为消化道大出血；若患儿出现心动过速，则提示失血量＞15%，低血压和（或）毛细血管充盈时间延长则提示失血量＞30%，可帮助及早发现肠腔内出血，此时需紧急外科干预。此外，患儿出现冷汗、面色苍白、嗜睡、烦躁不安、不明原因心动过速等都可作为大出血的提示，随时准备对其进行紧急外科干预。

三、诊疗方法

常规组患儿给予不明原因消化道出血诊治推荐流程急性诊治，联合组则给予腹腔镜联合胃肠镜流程进行诊断，将胃 镜 （Olympus GIF-K、GIF-Q10、XQ10、XQ20、XQ200、XQ230，Fujinon W-88A 型胃镜）、肠镜（Olympus公司的 CFIT201型纤维结肠镜）和腹腔镜（Wolf公司的10 mm 250腹腔镜）三镜结合，置于一个共同手术间，超声刀设备为强生公司的超迅晰超声止血刀，工作频率为55.5 kHz。术前给予患儿止血输液、抗休克等治疗，保持其生命体征平稳，术前常规进行肠道清洁，留置胃管、尿管，预防性使用抗生素。患儿行常规平卧位，在脐下穿刺10 mm Trocar为观察孔，在右肋骨和右锁骨中线交叉点、左肋缘锁骨中线偏外侧及剑突下分别穿刺10 mm、5 mm和10 mm的Trocar为操作孔，操作孔的大小可微调。建立气腹，压力在13～15 mmHg范围内，在各操作孔中分别置入无损伤操作钳、分离钳、肠钳、电剪刀、电凝钩、超声刀等，根据患儿出血病灶的性质和位置采取不同的手术治疗方法，但共同的步骤包括：脐部Trocar置入30°腹腔镜，常规进行腹腔探查，由上至下体探查屈氏韧带到盲肠所有空回肠浆膜面确认病变。在腹腔镜下按照常规操作进行胃镜检查，依次观察食管、胃、十二指肠；在腹腔镜下插入结肠镜进行检查，结肠镜检查时反复从活检钳道内冲水并将肠腔内积血吸引干净，除肠腔狭窄无法继续插镜外，均缓慢插至回盲部或明确发现出血灶为止，定位检查时用腹腔镜在临近的系膜或肠壁上做一个缝结，退镜前将肠腔内的气体吸干净，然后在腹腔镜下完成相应的治疗，对术前不明确病理诊断的患儿术中进行快速冰冻切片病理检查。术后所有患儿禁食，待肛门排气后可进食流质食物；常规静脉应用抗生素预防感染；输液以维持水电解质平衡；密切关注患儿是否出现肠瘘、出血、腹腔感染等并发症；嘱咐患儿家属可早期下床活动。

表1 两组消化道出血病因比较 [n（%）]

四、观察指标

两组患儿消化道出血的原因；两组患儿的死亡情况、输血情况、住院时间、确诊时间、7 d内再出血情况；两组患儿治疗后48 h、72 h及1周的隐血试验和Blatchford评分；两组患儿治疗前后GDPA浓度变化情况。其中，满足以下任一表现则可诊断为再出血[4]：①新发呕血或黑便次数增加，大便稀薄；②红细胞或Hb计数呈进行性降低趋势；③从胃管内可吸出新鲜血液；④血BUN持续升高，但尿量足够；⑤出现周围循环衰竭表现，经输血、补液等干预后无明显好转；⑥内镜检查确认再出血。

隐血试验[5]：每24 h对患儿进行一次大便隐血试验检查，采用血红蛋白（Hb）和转铁蛋白（Tf）联合免疫法进行，应用万华普曼生物工程有限公司提供的联合免疫试剂盒，严格按照说明书检测患儿粪便中人血红蛋白和转铁蛋白，在5 min内观察结果。

Blatchford评分标准[6]：该评分表包括症状、血尿素氮（BUN）、Hb、收缩压等内容，其中出现黑便、脉搏频率在100次/min及以上、Hb为 110～129 g/L及收缩压为 100～109 mmHg各记1分；晕厥、心力衰竭、血BNU为6.5～7.9 mmol/L、收缩压为90～99 mmHg、伴肝脏疾病各记2分；HB为100～109 g/L、血BUN为8.0～8.9 mmol/L、收缩压低于90 mmHg各记3分；血BUN为10.0～24.9 mmol/L记录4分；Hb低于100 g/L、血BUN在25.0 mmol/L及以上记6分。评分在6分及以上为病情中高危，评分低于6分为病情低危。

GDPA监测：取两组患儿清晨空腹状态下的肘正中静脉血3 mL置于干燥管中，2 h内离心机分离，取血清测定GDPA浓度（连续监测法），使用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪，试剂来自于浙江爱康生物技术公司。

四、统计学处理

本研究所有数据均录入SPSS 23.0软件进行统计学处理。计数资料以%表示，采用χ2检验。计量资料以表示，组间比较采用t检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学差异。

结 果

一、两组消化道出血病因比较

126例消化道出血患儿中，上消化道出血：十二指肠球部溃疡者 11例 （8.73%）；小肠病变：梅克尔憩室 90例（69.29%）、小肠息肉 3例（2.38%）、血管瘤 2例（1.59%）、肠重复畸形7例（5.56%）；全身性病变：过敏性紫癜5例（3.97%）；原因不明8例（6.35%）。两组比较见表1。

二、两组患儿消化道出血治疗效果比较

两组患儿死亡率无明显差异（P＞0.05）。联合组的输血率、再次出血率均明显低于常规组（P＜0.05），其确诊时间和住院时间均明显短于常规组（P＜0.05）。见表2。

三、两组患儿隐血试验结果比较

治疗后48 h、72 h及1周，联合组粪便隐血试验阳性率分别为20.75%、7.55%和3.77%，常规组分别为64.29%、41.43%和21.43%，两组比较差异均具有统计学意义 （P＜0.05），见表3。此外，联合组大便隐血试验转阴时间为（2.91±1.84）d，明显短于常规组的（4.72 ± 2.83）d，两组比较差异具有统计学意义（t=4.287，P ＝ 0.000）。

表2 两组消化道出血治疗效果相关指标比较

表3 两组治疗后隐血试验阳性率比较 [n（%）]

四、两组Baltchford评分比较

治疗后48 h、72 h及1周，联合组Blatchford评分高危患儿 （Baltchford评分≥6分）比例分别为18.87%、5.66%和0.00%，常规组分别为65.71%、27.14%和7.14%，联合组均低于常规组，其中治疗后48 h和72 h比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 4。

表4 两组高危患儿（Baltchford≥6分）比例比较 [n（%）]

五、两组治疗前后GDPA浓度变化比较

GDPA浓度变化的比较采用重复测量方差分析，治疗前两组的GDPA浓度均明显降低，治疗后均呈现升高趋势（P＜0.001）；两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

讨 论

儿童消化道若反复持续少量出血则会影响其生长发育，若为大量、迅速出血，如果救治不及时，会导致儿童的死亡。近年来随着临床不明原因小儿消化道大出血患儿的病例数量增多，快速且准确的诊断仍较为困难，临床医生为了避免诊断失误危及患儿生命，往往被逼无奈进行剖腹手术，但仍有死亡病例出现。因此改变传统的诊疗模式，缩短诊疗时间，提高诊疗的准性和效果对于挽救患儿生命，改善其预后至关重要。

临床目前常用的儿童消化道出血检查手段包括胃镜、结肠镜、放射性核素扫描、小肠镜、选择性血管造影、腹部B超等，各有其优势、劣势和局限性。胃镜对于食管、胃、十二指肠等上消化道出血部位、原因的准确率较高，可达90%，采用胃镜对上消化道出血患儿的阳性检出率高达89%左右，因此胃镜是临床上对有黑便、呕血病史患儿进行上消化道出血定位和定性诊断的首选方式[7]。结肠镜则是出血病灶在结肠的患儿很好的诊治工具，其可准确诊断出息肉、结肠炎、痔疮、直肠静脉曲张等，并采取激光、电凝、微波等针对性内镜下止血治疗，其甚至可以对回肠末端的病变进行诊断[8]。肠息肉是临床下消化道出血中的患儿中最为常见的病因，而结肠镜检查对于息肉出血的发现和诊断更为容易，因此当考虑为结肠病变时应首先应用结肠镜检查诊断[9]。放射性核素扫描诊断消化道出血部位和病因具有敏感度高和危险性小的优势，可降低开腹探查的机率，减少不必要的创伤，提高手术的阳性率。但由于核素聚集的区域有可能不是出血部位，而是积血部位，因此其诊断的正确率相对较低，为40%～80%，此外该技术无法在基层医院广泛推广应用，其运用受到很大限制[10]。小肠镜应用于消化道出血患儿的诊断中存在明显的局限性，临床上出血部位在小肠的患儿多数是患有先天性疾患的原因，但这在临床十分少见，因此其在儿童消化道出血的诊断中无法发挥其优势[11]。选择性血管造影诊断活动性出血的特异性很高，可达100%，但其敏感度最高只有47%，一般多用于血管畸形、血管性肿瘤、动脉瘤等的诊断中，其主要优势在于可通过栓塞或硬化剂注射来立即控制出血[12]。在消化道大出血患者中，该方式被很多学者作为重要的手段所推荐，但其在小儿患者中适用性不强，主要原因在于常见的导致儿童消化道出血的病因，例如肠重复畸形、梅克尔憩室等无法通过其得到根本性解决。此外，该种检查方式对于设备的要求较高，很多医院无法开展，因此其在儿童消化道出血的诊治中可考虑作为一项治疗手段应用，不宜作为首要的检查手段。

表5 两组治疗前后GDPA浓度变化 ，U/L）

表5 两组治疗前后GDPA浓度变化 ，U/L）

注：治疗前后比较，F＝26.713，P ＝0.000；组间比较，F＝0.921，P＝0.390

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随着近年来微创技术的发展和推广，很多小儿疾病的诊断和治疗方式都发生了较大的改变，腹腔镜在儿童消化道出血的诊治中也表现出了明显的优势。肠重复畸形、梅克尔憩室、血管瘤等有肠腔外表现的小儿小肠疾病正是腹腔镜诊断的优势所在，其在小肠部位病变的检出率高达99%左右，此外还可同时在腹腔镜下一次性进行手术操作，具有诊断和治疗双重作用，而且对患儿造成的损伤小，具有很高的临床应用价值[13]。儿童消化道出血与成人具有明显不同的特点，虽然两者的出血部位都多位于小肠，但小儿的病因相对较为单一，病变也主要以先天性畸形为主[14]。本研究结果显示，126例儿童消化道出血的病因主要为：十二指肠球部溃疡者11例 （8.73%）；梅克尔憩室 90例 （69.29%）、小肠息肉 3例（2.38%）、血管瘤 2例（1.59%）、肠重复畸形 7例（5.56%）；过敏性紫癜5例（3.97%）；原因不明8例（6.35%）。可见儿童消化道出血多为一些先天性肠道疾病或炎症性疾病，因此腹腔镜在其诊断中临床价值较高。本研究中采用胃镜、结肠镜和腹腔镜三镜联合的检查方式，其中胃镜可达到患儿十二指肠第三段和第四段，甚至可达到空肠近端，可发现十二指肠溃疡穿孔大出血；结肠镜则可达到回盲部以上，可发现结直肠疾病导致的出血；腹腔镜则通过患儿脐部的双切口置入目镜和操作钳，可对患儿的整个腹腔进行查探，检查胃镜和结肠镜无法达到的空回肠部位，可在直视下同时进行腹腔内疾病的诊断和治疗，三镜联合几乎能将小儿整个消化道覆盖，从而很好地避免漏诊和误诊的发生[15]。

“一站式杂交”手术（one-stop hybrid procedures）是近年来随着腔内介入治疗学和影像医学发展应运而生的一种全新的治疗概念，主要应用在微创心血管外科[16]。我们则进一步将该种治疗理念引入到儿童消化道出血的诊治中，将腹腔镜、胃肠镜及放射介入设备应用于一个手术中，一次完成对患儿的麻醉、诊断和治疗，不仅保证了诊断的准确性、治疗的有效性，还能缩短检查时间、减少麻醉创伤、减少多次转运可能带来的风险、有效降低了手术的误诊和漏诊率，该种方式摒弃了传统反复多次检查治疗的模式，通过更为主动的腹腔镜与胃肠镜结合的“一站式”诊疗模式对患儿进行更为有效的诊治[17]。本研究结果显示，联合组仅1例出现死亡，其输血率、再次出血率均明显低于常规组（P＜0.05），确诊时间和住院时间也明显短于常规组（P＜0.05）。提示该种诊治模式有效避免了手术探查阴性的可能，提高了一次性诊断的准确率和成功率，降低了漏诊和误诊率以及再次出血发生的可能性，为大出血患儿的抢救争取了宝贵时机。我们对两组患儿的隐血试验、Blatchford、评分结果比较，发现治疗后48 h、72 h及1周，联合组隐血试验阳性率均低于常规组（P＜0.05），联合组隐血试验转阴时间明显短于常规组（P＜0.05）；治疗后 48 h、72 h及 1周，联合组 Blatchford评分高危患儿（Baltchford评分≥6分）比例均明显低于常规组（P＜0.05）。此外，我们进一步比较了两组患儿治疗前后GDPA浓度变化情况。GDPA是一种具有水解血液中由胶原转变而来的多肽，其分布于肝、肾、淋巴结、唾液腺、结缔组织等中。多个研究已经证明，消化道出血患者存在GDPA的明显降低，但其具体机制尚不清楚，有可能与胶原参与消化道出血时的病理组织损伤过程以及机体循环血量减少、应激水平升高以及神经系统变化等有关[18-19]。本研究结果显示，治疗前两组GDPA浓度均明显低于正常水平，治疗后呈现升高趋势 （P＜0.001），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示消化道出血患儿存在明显的GDPA浓度降低，同时GDPA浓度变化与隐血试验结果和Blatchford评分一起也进一步证明了“一站式杂交”的诊治模式在儿童消化道出血的诊断中具有极为明显的临床价值。

综上所述，对消化道出血患儿应用腹腔镜联合胃肠镜诊断可以减少不明原因出血手术探查方式的应用，联合“一站式”的杂交手术治疗能够快速止血，缩短救治时间，同时降低再出血的发生，诊治效果明显，安全性高，值得临床推广应用。

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