回顾性分析肝硬化并上消化道出血的临床特征及预后危险因素

刘 佳 谷建俐

肝硬化作为临床上常见的肝病类型，其具有慢性、进行性、弥漫性发展的特点。在我国，乙肝病毒性肝炎是肝硬化最常见的病因，此外酒精性肝硬化也是肝硬化的常见类型。肝硬化早期患者因为自身代偿功能较强常常无明显症状，肝硬化后期则主要表现为肝功能受损以及门脉高压，肝硬化晚期患者常常有并发上消化道出血、并发感染、并发肝性脑病、并发脾功能亢进、并发腹水甚至癌症等病症。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝性脑病是其最常见死因。既往有研究报道，肝硬化并发上消化道出血如果得不到及时有效治疗，则常因短期大量出血发生失血性休克，严重者会导致死亡[1]。目前，肝硬化并上消化道出血常用的止血方法为使用血管活性药物以及内镜下止血。肝硬化并上消化道出血按照病因可分为静脉曲张性出血以及非静脉曲张性出血。本研究通过回顾性收集2013年1月至2015年12月于西安市第九医院住院治疗的肝硬化并上消化道出血89例患者的临床资料，旨在探讨肝硬化并上消化道出血患者临床特征以及预后情况，为临床医生在诊疗肝硬化并上消化道出血以及评估患者预后方面提供参考。

研究对象及方法

一、研究对象

收集2013年1月至2015年12月于西安市第九医院住院治疗的肝硬化并上消化道出血89例患者的临床资料 （重点收集患者的肝硬化病因、临床特征、出血病因、并发症情况、治疗情况、止血效果、预后情况）。89例患者中，男性65例，占比 73.03%，平均年龄（47.5±4.5）岁；女性 24例，占比26.97%，平均年龄（42.6±3.6）岁。入选标准：①所有入选病例均确诊为肝硬化，诊断标准参照全国病毒性肝炎防治方法2000版中的诊断标准[2]；②所有入选病例均有呕血黑便等上消化道出血症状，并经电子胃镜检查证实[3]。排除标准：合并原发性血液系统疾病。

二、治疗方法

所有患者绝对卧床，给予患者常规基础治疗，禁食禁饮、补液、需要输血者给予输血治疗。药物止血治疗方法：凝血酶口服治疗每次400 U，2～3次/d；或去甲肾上腺素治疗3～4次/d；或静脉滴注生长抑素治疗，初始用量为0.5 g/min，每天3次，连续使用3～5 d。若患者经药物止血治疗后出血无法得到有效控制，则对患者行介入和手术治疗。治疗过程中若患者出现休克，应及时对患者给予扩血管活性，扩血容量类药物。治疗过程中注意检查患者的脉搏、心率、血压、血常规、肝肾功能、凝血功能等指标，同时在治疗过程中，应给予患者足够的营养支持、平衡患者水电解质、尽力避免患者并发感染。

三、相关指标判定标准

1.出血程度判断标准

轻度出血：出血量＜500 mL，血红蛋白（HGB，成人男性HGB参考范围120～160 g/L，成人女性HGB参考范围110～150 g/L）含量正常；中度出血：出血量 500～1 000 mL，HGB 70～ 100 gLl；重度出血：出血量≥1 500 mL，HGB ＜ 70 g/L[4]。

2.止血效果判断标准

止血有效：治疗一周内患者无呕血黑便症状、大便隐血阴性、HGB水平稳定、经B超以及电子胃镜证实无活动性出血；止血无效：治疗一周后，患者症状无改善或者出现加重甚至死亡。

四、统计方法

采用SPSS 18.0统软件对数据进行处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验；等级分类资料采用秩和检验。运用单因素与多因素Logistic回归模型分析患者预后的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床特征

1.入院前呕吐鲜血史方

共有16例患者有呕吐鲜血史，占比17.98%。

2.肝硬化病因

乙肝病毒感染63例，占比70.79%；酒精性肝硬化15例，占比16.85%，其他病因11例，占比12.36%。

3.上消化道出血病因

食管胃底静脉曲张性出血64例，占比71.91%；非静脉曲张性出血25例，占比28.09%。

4.上消化道出血程度

轻度出血48例，占比53.93%；中度出血35例，占比39.34%；重度出血6例，占比6.73%。酒精性肝硬化患者的出血程度显著重于非酒精性肝硬化出血患者，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 酒精性肝硬化患者与非酒精性肝硬化患者出血程度比較 [n（%）]

表2 89例肝硬化并上消化道出血患者预后情况 [n（%）]

5.并发症类型

治疗过程中，并发肝性脑病10例，占比11.24%；并发感染27例，占比30.34%。

二、疗效及预后

患者一周内止血有效75例，占比84.27%，止血无效14例，占比 15.73%，其中死亡 6例，死亡率为 6.74%（6/89）；患者一周后至一月内死亡10例，死亡率为12.05%（10/83）。89例肝硬化并上消化道出血患者预后情况见表2。以是否死亡为因变量，以入院前出现呕吐鲜血、肝硬化类型、上消化道出血类型和出血严重程度以及并发症类型作为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，患者入院前出现呕吐鲜血、上消化道出血类型和治疗过程中并发肝性脑病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的危险因素，见表3。经多因素Logistic回归（逐步回归法）分析发现，入院前出现呕吐鲜血和治疗过程中并发肝性脑病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的独立危险因素，见表4。

讨 论

肝硬化并上消化道出血为消化系统常见疾病，此病死亡率较高，据研究报道，其死亡率达到15%～29%[5]。本研究选取的89例肝硬化并上消化道出血患者中乙肝病毒感染63例，占比70.79%，这表明乙肝病毒感染为肝硬化的主要病因。慢性乙型肝炎通过肝细胞坏死变性、发生炎症反应、肝组织纤维化、破坏肝小叶结构、形成假小叶，最终导致肝脏变形、变硬形成肝硬化，同时酒精性肝硬化也占了相当大的比例。本研究选取的89例患者中，男性65例，占比73.03%，这可能与男性患者乙肝感染率较女性患者高以及男性饮酒患者较多有关[6]。

表3 单因素Logistic回归分析患者预后危险因素

表4 多因素Logistic回归分析患者预后独立危险因素

肝硬化并上消化道出血按照病因来分可分为静脉曲张性出血（即食管胃底静脉曲张性出血）以及非静脉曲张性出血（包括胃黏膜糜烂、消化道溃疡性出血、肿瘤性出血等），本研究选取的病例中食管胃底静脉曲张性出血64例，占比71.91%；非静脉曲张性出血25例，占比28.09%，通过此数据可初步分析，食管胃底静脉曲张性出血占了肝硬化并上消化道出血的绝大多数，食管胃底静脉曲张性出血为肝硬化并上消化道出血常见出血病因。

在出血程度方面，酒精性肝硬化与非酒精性肝硬化有明显差异，酒精性肝硬化患者的出血程度较明显重于非酒精性肝硬化出血患者（P＜0.05）。既往有研究提示，酒精性肝硬化患者常有门脉高压表现，同时酒精有抑制前列腺素分泌的作用，从而降低黏膜通透性，使血流量增加[7]。因此，为了降低肝硬化患者发生上消化道出血的风险，临床医护人员应劝告患者禁止饮酒。

肝性脑病和继发感染为肝硬化并上消化道出血的常见并发症，本研究选取的89例患者中并发肝性脑病10例，占比11.24%；并发感染27例，占比30.34%。上消化道出血是患者并发肝性脑病的首要原因，此外，继发感染、高蛋白饮食以及水电解质紊乱也是此病的重要诱因。因此，为降低肝硬化患者发生肝性脑病的风险，应积极控制上消化道出血、避免高蛋白饮食以及积极维持患者水电解质平衡。肝硬化并上消化道出血患者容易继发感染，这与患者脾功能亢进引起中性粒细胞减少密切相关，临床医生为降低患者继发感染的风险，可对患者预防性使用抗生素，同时注意观察患者白细胞水平。

89例患者中患者一周内死亡6例，死因均为上消化道出血；患者一周后至一月内死亡10例，死因为上消化道出血5例，肝性脑病2例，感染3例，这表明上消化道出血为其首要死因，此外并发症死亡也比较多。单因素logistic回归分析显示，患者入院前出现呕吐鲜血、上消化道出血类型和治疗过程中并发肝性脑病是肝硬化并上消化道出血患者死亡的危险因素。过多因素分析显示，患者入院前出现呕吐鲜血和治疗过程中并发肝性脑病是患者发生死亡的独立危险因素。

临床医生为了降低肝硬化并上消化道出血的死亡率，应积极控制患者上消化道出血，同时尽量避免肝性脑病、继发感染等并发症的出现，对于患者入院前有呕吐鲜血症状的患者应该加以重视。

[1]苏海水.肝硬化并上消化道出血的临床特征及预后分析[D].福建医科大学,2013.

[2]中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志,2001,40(1):62-67.

[3]王吉耀,廖二元.内科学(上册）[M],北京:人民卫生出版社,2005:504.

[4]邓玉花,张瑞芳,曹建国.肝硬化上消化道出血预后分析[J].河北医药,2011,33(9):1387.

[5]Wu LC,Cao YF,Huang JH,et al.High-dose vs low-dose proton pump inhibitors for upper gastrointestinal bleeding: A metaanalysis[J].World J Gastroenterol,2010,16(20):2558-2565.

[6]王吉耀.加强对肝硬化及其并发症防治的研究[J].中华医学杂志,2002,82(17):1153-1154.

[7]王伟岑,岳恒志.消化系统疾病诊治新概念[M].北京:科学技术出版社,2003:260-263.