髓芯减压硫酸钙人工骨植入治疗老年非创伤性股骨头缺血坏死的远期疗效

陈 黔 钱 黎 张 亮 王大寿 潘 奇 翏 丹

(贵州省骨科医院疼痛科，贵州 贵阳 550007)

股骨头坏死大体上分为创伤性和非创伤性，非创伤性股骨头坏死大多与长期大剂量应用肾上腺皮质激素、长期大量饮用高度白酒有关，但部分非创伤性股骨头坏死患者并无上述不良病史，此类患者通常被称为特发性股骨头坏死，其确切机制目前并不十分清楚。目前对于早期非创伤性股骨头坏死治疗方案已基本达成共识，即早期患者使用髓芯减压手术，晚期患者则使用关节成形术〔1〕。本研究探讨髓芯减压联合硫酸钙人工骨植入治疗老年非创伤性股骨头缺血坏死远期疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 2011年1月至2014年12月贵州省骨科医院收治的60岁及以上老年非创伤性股骨头缺血坏死患者56例(均为单侧宽关节病变)。男39例，女17例，平均年龄(65.5±11.2)岁，左髋24例，右宽32例。Ficat分期Ⅰ期15例，Ⅱ期41例。其中激素应用史20例，大量饮酒史21例，外伤史10例，无其他病因者5例。诊断均符合2012年成人股骨头坏死诊疗标准专家共识。

1.2治疗方法〔2〕患者取平卧位，采用连续硬膜外麻醉。常规消毒铺巾，在C臂透视下，在转子顶点下的2 cm处钻入定位引导针循股骨头的中心偏上部位达到股骨头软骨下的0.5 cm处，侧位相X线定位确认定位针位于病灶区，以定位针为中心作4 mm切口，空心钻沿着穿刺针作骨隧道到达病变中心区，透视下进行病灶清除，取硫酸钙人工骨(粉剂和稀释液)混匀成膏状，压力注射器连接注入导管，透视下注入股骨头填充病灶区，病灶填充完毕逐步退管，将剩余部分充填于骨隧道并将导管退至皮质骨以导管内芯堵住等待植入材料固化，拔出穿刺针(图1)。6 w内患肢不负重，锻炼，双侧同期手术者8 w离床扶双拐锻炼。

A：右髋关节正位；a：正位下打入空心钻；B：右髋关节正侧位；b：侧位下打入空心钻图1 髓芯减压硫酸钙人工骨植入术

1.3疗效评价指标 记录手术时间，术中出血量及围术期并发症。术后随访12个月，评估术后优良率及影像学稳定率。临床疗效采取Harris髋关节评分标准进行评价〔3〕。优：髋关节无疼痛，Harris评分90～100分；良：髋关节轻度不适，活动基本不受限，Harris评分80～89分；可：髋关节有轻度疼痛，活动轻度受限，Harris评分70～79分；差：Harris评分<70分。影像学稳定率采用Ficat骨坏死分期标准〔4〕。Ⅰ级：X线片示死骨被新生骨代替，坏死明显修复；Ⅱ级：同术前相比，X线片示新生骨较好的支撑着承重部分或无改善，关节面没有出现塌陷或塌陷加重；Ⅲ级：X线片示关节面开始出现塌陷或塌陷加重，病情恶化。

1.4统计学分析 采用SAS9.0软件进行t检验，χ2检验或者Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1术中情况 患者均顺利完成手术，无围术期死亡病例及严重并发症。平均手术时间(33.4±11.2)min，术中出血量(18.6±5.3)ml。

2.2Harris评分疗效 术后3、12个月优良率显著高于术前(P<0.05)，见表1。

表1 术后Harris评分不同时间点优良率比较〔n(%)〕

与术前比较：1)P<0.05，下表同

2.3影像学疗效比较 术后3、12个月髋关节稳定率显著高于术前(P<0.05)，见表2。

表2 术后Ficat骨坏死分期不同时间点影像学稳定率比较〔n(%),n=56〕

2.4VAS评分比较 术后VAS评分开始逐渐降低，术后12个月VAS评分显著低于治疗前(P<0.05)，见表3。

表3 术后不同时点VAS评分分)

3 讨 论

股骨头坏死主要是由于不同原因导致股骨头血运出血障碍，导致股骨头缺血、骨细胞坏死，从而引发骨小梁断裂，软骨下骨折，严重者股骨头塌陷变形〔5〕。孔凡国等〔6〕采用经皮髓芯减压支撑术联合介入治疗围塌陷期成人股骨头坏死，该研究结果认为皮髓芯减压支撑术联合介入治疗创伤小，能明显缓解症状，改善髋关节功能，阻止或延缓股骨头的塌陷，是治疗围塌陷期成人股骨头坏死的有效方法。但也有研究报道〔7〕，髓芯减压对于早期股骨头缺血性坏死临床疗效较为肯定，但对于FicatⅡ期以上患者疗效并不理想，单纯减压后股骨头无法产生即刻支撑，股骨头塌陷风险增加。髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入可使患者股骨头得到即刻支撑，减低塌陷风险。粉末状的半水硫酸钙在复水之后产生了凝结反应生成了固化体，可以在骨缺损的局部发挥高效骨传导的成骨效果，形成了稳定新骨的生长环境，也可以为植骨的区域提供强有力的力学支撑，承担了部分的应力传导。同时，透视下将硫酸钙人工骨注入股骨头填充病灶区，对坏死区域病灶新鲜化，并用硫酸钙人工骨作为新骨形成的支架，在新骨形成前植入材料起到一定的力学支撑效果，有利于新骨形成〔8〕。

1Zhao DW，Hu YC.Chinese experts′ consensus on the diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults〔J〕.Orthop Surg，2012；4(3)：125-30.

2陈 黔，邱 冰，王大寿，等.髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入治疗股骨头缺血坏死48例分析〔J〕.重庆医学，2015；44(26)：3679-82.

3Bartonicek J，Vavra J，Bartoska R，etal.Operative treatment of avascular necrosis of the femoral head after proximal femur fractures in adolescents〔J〕.Int Orthop，2012；36(1)：149-57.

4Ficat RP.Aseptic necrosis of the femur head.Preliminary remarks concerning staging：stage O〔J〕.Acta Orthopaedica Belgica，1981；47(2)：239-41.

5Issa K，Pivec R，Kapadia BH，etal.Osteonecrosis of the femoral head：the total hip replacement solution〔J〕.Bone Joint J，2013；95-B(11 Suppl A)：46-50.

6孔凡国，韩松辉，刘锋卫，等.经皮髓芯减压支撑术联合介入治疗围塌陷期成人股骨头坏死〔J〕.中国医药指南，2014；12(35)：24-6.

7Zalavras CG，Lieberman JR.Osteonecrosis of the femoral head：evaluation and treatment〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，2014；22(7)：455-64.

8陈 黔，邱 冰，王大寿，等.髓芯减压结合硫酸钙人工骨植入治疗股骨头缺血坏死48例分析〔J〕.重庆医学，2015；44(26)：3679-82.