进阶式培训模式在前列腺癌根治术中的价值和临床应用

鲁欣 王燕 王磊

[摘要] 目的 评估进阶式培训模式在前列腺癌根治术中的价值和临床应用。方法 进阶式培训模式分为手术分解培训和手术操作培训，将手术分为盆腔淋巴结活检、前列腺及精囊的切除和膀胱颈尿道的吻合3个部分，手术操作培训分为2个阶段，包括腹腔镜操作阶段和机器人辅助腹腔镜操作阶段。手术前观看前列腺癌根治术经典录像，术后观看当天手术视频并进行比较，最后共同讨论分析总结。结果 2017年1—10月，共完成腹腔镜前列腺癌根治术16例，机器人辅助前列腺癌根治术12例。2个阶段中，培训医师的手术时间明显缩短，出血量显著减少，无中转开放，术后患者恢复良好。结论 通过进阶式机器人腹腔镜前列腺癌根治术的培训，可以快速缩短学习曲线，在更短时间内掌握微创操作技能。

[关键词] 进阶式培训；前列腺癌根治术；机器人辅助腹腔镜

[中图分类号] R737.25 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）07（b）-0095-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the value and clinical applications of the progressive training model in the radical prostatectomy. Methods The advanced training model was divided into surgical decomposition training and surgical operation training. The surgery was divided into pelvic lymph node biopsy， resection of prostate and seminal vesicle， and bladder neck urethra anastomosis. The operation training training was divided into two phases， including laparoscopic operation phase and robotic assisted laparoscopic procedures. Before surgery， see the classic video of prostate cancer radical surgery， watch the video of the day after surgery and compare them. Finally， discuss and summarize the results. Results From January to October 2017， 16 cases of laparoscopic radical prostatectomy and 12 cases of robotic assisted radical prostatectomy were performed. In the two phases， the training time for physicians was significantly shortened， the amount of bleeding was significantly reduced， there was no transfer to open， and patients recovered well after surgery. Conclusion By training advanced robotic laparoscopic radical prostatectomy， the learning curve can be quickly shortened and the minimally invasive operation skills can be mastered in a shorter period of time.

[Key words] Advanced training； Prostate cancer radical surgery； Robot assisted laparoscopy

隨着微创技术在医疗领域的迅猛发展，机器人辅助腹腔镜手术已逐渐成为微创手术中的重要组成部分。由于前列腺位于人体的盆腔深处，周围神经血管束密布，机器人辅助腹腔镜手术在前列腺癌根治术中具有显著的优势。所以近年来机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为欧美国家治疗前列腺癌的主流手术方式[1]。然而，我国机器人腹腔镜手术起步较晚，同时由于机器人手术价格昂贵，临床试验操作有限，使得术者的学习曲线较长，限制了机器人手术技术的发展[2]。为了缩短机器人腹腔镜手术的学习曲线，制定了进阶式培训模式，即通过手术分解和手术操作多个阶段对术者进行培训，评价该培训方式在机器人前列腺癌手术中的作用和临床意义。

1 培训对象

培训对象共4名，均为高年资主治医师，具有开放前列腺癌根治术的手术经验，并熟练操作腹腔镜手术，但无机器人辅助腹腔镜操作经验。

2 培训方法

进阶式培训模式分为手术分解培训和手术操作培训，手术操作培训分为2个阶段，包括腹腔镜操作阶段和机器人辅助腹腔镜操作阶段。

第1阶段：手术分解。由于前列腺癌根治术较为复杂，将手术分解为3个部分，包括盆腔淋巴结活检、前列腺及精囊的切除和膀胱颈尿道的吻合。参加培训的医师集中分阶段观看开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的手术视频，研究探讨手术入路、手术步骤、解剖要点和配合技巧。

第2阶段：腹腔镜操作阶段。选择合适的前列腺癌患者，行腹腔镜前列腺癌根治术，所有患者均知情同意。统计各个阶段的手术时间、术中出血量、有无严重并发症发生。手术结束后培训医师观看手术视频，对各自的手术进行分析、总结。

第3阶段：机器人辅助腹腔镜操作阶段。在培训者掌握腹腔镜操作技能的基础上，选择合适的前列腺癌患者，行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，所有患者均知情同意。统计各个阶段的手术时间、术中出血量、有无严重并发症发生。手术结束后培训医师观看手术视频，对各自的手术进行分析、总结。

3 结果

通过第1阶段的手术视频培训，4名培训者对前列腺癌的3个手术步骤有了更深的理解，对如何从开放手术过渡到腹腔镜手术有了新的认识。

在第1阶段培训后，进行了第2阶段腹腔镜的培训。在手术培训前，再次观看腹腔镜前列腺癌的经典手术录像，并结合患者的影像学检查，探讨手术方案。手术后观看手术视频，归纳总结。2017年1—4月，培训医师共完成腹腔镜前列腺癌根治术16例，平均手术时间为251 min，平均出血量为258 mL，无中转开放手术，患者术后恢复良好。

经过了第2阶段的腹腔镜培训，培训医师对腹腔镜操作技能显著提高。随后进行了第3阶段机器人辅助腹腔镜培训。2017年5—10月，共完成机器人辅助前列腺癌根治术12例，平均手术时间为240 min，平均出血量为255 mL，无中转开放手术，患者术后恢复良好。通过3个阶段的培训，手术时间明显缩短，出血量进行性下降，学习曲线缩短显著。

4 讨论

对于开放手术而言，腹腔镜手术是一种侵袭性较小的手术。其对患者的创伤程度、术后恢复以及住院天数与开放手术相比有明显的优势[3]。所以近年来，微创器械的普及，使得腹腔镜手术已成为泌尿外科的主要手术方式。但是腹腔鏡手术开展初期难度较高，主要原因有以下几方面：①腹腔镜手术使得术野从三维转为二维，术者缺乏对深度的感觉[4]；②穿刺套管和器械活动角度都是有限的，限制了术者腕和肘关节的移动[5]；③套管以腹壁为支点，器械在腹腔内的运动方向与腹腔外相反[6]。这些差异基于上述问题，诞生了机器人辅助腹腔镜手术系统。但是我国机器人腹腔镜手术开展较晚，国内医院装机数量有限。同时由于机器人手术系统价格昂贵，手术费用较高，限制了机器人手术系统的普及，也减少了医生接触和学习机器人辅助腹腔镜手术的机会。

为了使临床医生在有限的手术过程中尽快领会机器人手术操作技能，制定了上述培训模式，让培训者通过开放手术、腹腔镜手术到机器人辅助腹腔镜手术，循序渐进的掌握微创技术，缩短学习曲线。

进阶式培训模式分为手术分解和手术操作两大部分。由于前列腺癌根治术较为复杂，将手术分为3个步骤：闭孔淋巴结活检、前列腺及精囊的切除和膀胱颈尿道的吻合。每个步骤又涵盖了几个关键点。例如闭孔淋巴结活检时髂外静脉的保护、背深静脉缝扎时尿管的判断、膀胱颈切开时双侧输尿管口的暴露、膀胱颈尿道吻合时尿管的配合等等细节，对顺利完成手术极其重要，而一个关键点处理不当，则会影响整个手术进程。第1阶段中，将4名培训医师集中分阶段观看开放及腹腔镜手术录像，培训者前期都具备前列腺癌的开放手术经验，观看时寻找开放手术与腹腔镜手术的差异，并讨论手术操作和配合细节，使得对腹腔镜前列腺癌根治术有新的理解。

手术操作培训分为腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术2个阶段。对术者而言，在进行一项新术式时，会有一段时间感觉手术难度增加、手术时间延长，这称之为学习曲线。与欧美国家不同，由于医疗资源的不平衡，我国医师的手术培训差异较大。大部分医师通常通过开放手术、腹腔镜手术及机器人腹腔镜手术这样的训练模式进行培训，但也有一部分医师认为相对于腹腔镜手术，机器人腹腔镜手术更简单，从开放手术直接转为机器人腹腔镜手术。理论上机器人辅助腹腔镜手术视野清晰、操作灵活，但由于对空间、触觉等差异，学习曲线反而较长。为了更好地在有限的培训资源中缩短学习曲线，本次培训通过进阶式模式，让培训者通过手术录像的学习讨论，从开放手术过渡到腹腔镜手术，再进入机器人腹腔镜手术阶段，获得了比较好的效果。同时，术后通过不断的观看当天手术视频，并和经典手术录像进行比较，从中发现问题，思考问题，解决问题。

在进阶式培训过程中，共完成腹腔镜前列腺癌根治术16例，机器人辅助前列腺癌根治术12例。2个阶段中，培训医师的手术时间明显缩短，出血量显著减少，无中转开放，术后患者恢复良好。

通过上述3个阶段的培训，4名培训医师已能顺利完成机器人辅助前列腺癌根治术。在我国机器人手术系统有限、培训机构稀少的现状下，机器人腹腔镜手术的培训显得尤为重要。通过进阶式机器人腹腔镜前列腺癌根治术的培训，可以快速缩短学习曲线，在更短时间内掌握微创操作技能。

[参考文献]

[1] 高旭，王燕，杨波，等.机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术107例报告.中华泌尿外科杂志，2014（9）：668-671.

[2] 高江平，徐阿祥.机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术16例报告.中华泌尿外科杂志，2009（30）：472-475.

[3] 黄志强.外科微创化.21世纪外科的趋向[J].解放军医学杂志，2002，27（2）：95-97.

[4] Aggarwal R， Moorthy K， Darzi A.Laparoscopic skills training and assessment[J].Br J Surg，2004，91（12）：1549-1558.

[5] Emken JL， Mcdougall EM， Clayman RV.Training and assessment of laparoscopic skills.JSLS，2004，8（2）：195-199.

[6] Thinggaard E.Take-Home Training in Laparoscopy[J].Dan Med J，2017，64（4）.

（收稿日期：2018-04-16）