再生障碍性贫血

王蕾

再生障碍性贫血简称再障。再障虽不是一种恶性疾病，但仍是一种较难治愈的血液系统疾病。重度的白细胞减少、血小板减低可以导致严重感染或出血，危及患者生命。再障是一种由多方原因造成骨髓造血功能衰竭，从而导致血细胞减少的疾病。各个年龄段均可发病，以青壮年多见，男性发病略高于女性。

一、再障是如何发生的

正常人的造血干细胞可以增殖分化成为我们血液中的红细胞、血小板、白细胞（包括单核细胞、粒细胞）等；而再障患者的自身免疫组织会错误地攻击自己的造血干细胞，使造血干细胞减少，导致红细胞、白细胞、血小板也相应地减少。如果把骨髓比喻成土地，血细胞比喻成庄稼，那么正常人的骨髓是一块长满庄稼的土地；而再障患者的骨髓就是一块不能长庄稼的土地。

二、可能引起再障的原因

再障分为先天性再障和后天获得性再障。先天性再障非常罕见，约50%～75%的病例原因不明为特发性，而后天获得性再障（继发性）主要与药物及其他化学物质、感染及放射线有关。与再障发生密切相关的药物有氯霉素、抗肿瘤药物等；长时间接触化学物质苯、病毒感染如肝炎病毒都可引起再障；短期大剂量放射线接触可引起急性再障，小剂量长期接触放射线可引起慢性再障。

三、再障会引起哪些症状

我们血液中的白细胞、红细胞和血小板均来源于骨髓造血组织。再障由于多种原因出现了骨髓造血功能下降，血液中的白细胞、红细胞和血小板也就随之减少，从而引起相应的症状。再障根据严重程度分为重型再障和慢性再障。重型再障主要以感染和出血症状为突出表现，而慢性再障以贫血的症状为主。

1.贫血的症状

血液中单位体积的红细胞数量减少称为贫血。红细胞的正常功能是携带人体各个器官正常运转所需要的氧气。红细胞的减少导致血液中携带氧气的量减少，因此出现人体器官缺氧的症状。比如神经系统缺氧可表现为头晕、耳鸣、记忆力下降。消化系统缺氧可表现为食欲减低、恶心呕吐等。贫血时心跳会加快以代偿机体的缺氧。严重贫血可引起心律失常、心脏扩大。呼吸系统缺氧会出现活动后气促。贫血可表现为面色苍白、甲床苍白。

2.感染症状

与单纯的贫血不同，再障患者往往伴有白细胞和血小板的减低。白细胞的主要功能是抵御外来细菌、病毒的侵害。因此，再障患者由于白细胞的减少极易受到细菌、病毒感染。感染常表现为发热，体温常在38.5℃以上。常见口腔溃疡、肛周感染，也可发生肺炎，表现为咳嗽、咳痰、气促。消化道感染可出现腹痛、腹泻、呕吐。泌尿系统感染可出现尿频、尿急、尿痛。甚至细菌进入血液引起更严重的败血症。

3.出血症状

血液中血小板减低到一定程度即可出现出血的症状。一般血小板低于20×109/L就有发生严重出血的风险。出血可以表现为皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血。消化道出血可表现为黑便、呕血。泌尿系统出血可表现为血尿。甚至可以发生颅内出血。

四、诊断再障需要做哪些检查

出现上述症状需到医院进行血液检查。如果血常规检查提示白细胞、血红蛋白或血小板减少需进一步检查，明确是否存在再生障碍性贫血。血液中的网织红细胞是反应骨髓造血功能的指标之一。再障时骨髓造血功能减低，会出现血中网织红细胞比例及绝对数减低。当然，为更准确地了解骨髓造血功能需要完善骨髓检查。骨髓检查需包括骨髓涂片检查、骨髓活检病理学检查、骨髓染色体检查。除了再障，还有许多疾病可能引起血细胞减少（如肝硬化）、结缔组织病（如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）、恶性肿瘤骨转移、白血病、骨髓增生异常综合征等，诊断再障时需与这些疾病做鉴别。值得注意的是早期再障，外周血检查可能只表现为血小板减少，需要定期复查以避免漏诊。

五、再障的治疗方法

1.支持治疗

再障患者的治疗是一个相对漫长的过程，药物往往起效较慢。因此支持治疗是再障治疗中的重要部分。再障患者往往在较长时间内需要依赖输血改善贫血、出血症状。长期输红细胞会出现铁过量的现象，所以还需要祛铁治疗。因白细胞减低发生感染时需静脉使用抗生素治疗，针对白细胞减低可以使用粒细胞刺激因子。有文献报道接种疫苗可导致再障患者出现骨髓衰竭或再障复发，因此除非绝对需要，否则不建议患者进行疫苗接种。

2.免疫抑制治疗

慢性再障或年龄较大以及没有合适造血干细胞供者的重型患者，可首选免疫抑制治疗。常用的免疫抑制剂有抗胸腺细胞免疫球蛋白和环孢菌素。单独应用抗胸腺细胞球蛋白，有效率在50%左右，联合环孢菌素一起使用，有效率可以达到70%左右。抗胸腺细胞球蛋白不仅可在免疫抑制治疗中使用，造血干细胞移植前也同样需要使用。因为治疗疗效评价需要一定时间，所以部分患者用药3～6个月后才能完全起效，用药后可以使部分患者脱离输血。因为抗胸腺细胞球蛋白是异种蛋白，所以可能造成过敏反应和血清病，用药期间可能需要短期应用糖皮质激素减轻和控制血清病，预防感染。抗胸腺细胞球蛋白停药后，副作用会消失。环孢菌素也是治疗再障的常用药。环孢菌素具有肝肾毒性，用药时需定期监测肝肾功能及环孢菌素血药浓度。服用某些药物会增加血液环孢菌素浓度，如伊曲康唑、合心爽。因此再障患者在服用药物前需咨询血液科专科医生。此外免疫抑制治疗可能激发体内潜伏的病毒变得活跃。有乙肝病史的患者需定期监测乙肝病毒DNA水平。

3.异基因造血干细胞移植（HSCT）

异基因造血干细胞移植是将健康供者的造血干细胞移植到患者的血液中（类似于输液），造血干细胞迁移至患者骨髓，在骨髓中生成正常血细胞，从而使血细胞计数增加。年轻的重型再障患者，且有人类白细胞抗原（HLA）完全相合的同胞供者，在没有出血和感染的前提下，首选异基因造血干细胞移植。约80%的患者移植后可以获得长期生存。

4.雄激素

雄激素可以提高身体内的促红细胞生成素的水平，促进残存的造血干细胞造血。通常雄激素会联合免疫抑制剂（环孢菌素）一起使用，这样可以提高治疗效果。雄激素具有肝毒性，需定期检查肝功能。

六、再障患者日常生活中的注意事项

1.保持个人和环境卫生

注意清洁口腔，使用软毛牙刷刷牙，血小板过低时使用清洁纱布清理口腔、漱口液漱口等。注意保持大便通畅，保持肛周清洁，排便后用高锰酸钾稀释液坐浴。避免到人员密集的地方，减少交叉感染的机会，日常外出时可佩戴口罩，根据天气变化增减衣物。

2.饮食

避免食用生冷、辛辣刺激、不洁、隔夜腐败的食物。避免进食过硬的食物，小心骨渣、坚果、鱼刺等损伤口腔黏膜造成出血，引起溃疡感染等。

3.运动

重型再障患者應避免过多活动，多休息。慢性再障或急性再障恢复期的患者，血象稳定时可适当活动。

4.警惕三大表现

（1）出现发热感染

白细胞下降时，细菌最容易引起患者感染，如果体温高于38.5℃，或者有感染的迹象，需及时至医院就诊，应用广谱抗生素。

（2）皮肤黏膜、牙龈出血

再障患者的血小板计数较正常人低，出血风险较大，会表现出皮肤黏膜出血、牙龈出血，严重的会出现内脏出血、颅内出血等。当血小板小于（10～20）×109/L或有出现表现时应及时至医院就诊，输注血小板，以减少内脏出血和颅内出血的危险。患者应避免过多运动及剧烈活动，活动时防止碰伤或跌倒。

（3）乏力易疲劳

乏力、易疲劳、心悸、气短是红细胞计数低的表现，也就是我们常说的贫血。患者应避免劳累，多卧床休息，减少活动，减少氧耗。严重贫血的患者适量输注红细胞，改善缺氧的症状。