关于社区肿瘤随访中伦理学问题的思考与分析

李 望 王 琛 姚欣人

（上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心，上海 200065）

目前，我国恶性肿瘤80%的患者 将面临死亡的威胁，而只有约20%的患者可以治愈[1]。肿瘤疾病患病人数不断上升，每年肿瘤患者新发300万人，根本死因为肿瘤超过270万，相当于每天有7300余人死于肿瘤[2]。

社区医务对于肿瘤患者按照卫计委要求进行随访。由于肿瘤是一类较为特殊的疾病，患者本人和家属都承受着肿瘤疾病对其心理和生理的双重折磨。因此，社区卫生服务中心医务人员在对于肿瘤患者随访过程中，给予专业知识和心理上的支持，显得尤为重要。

1 宜川肿瘤患者性别与年龄分布

宜川辖区内肿瘤患者2501例，其中男性1005例，女性1496例。具体内容见表1。

表1 宜川辖区肿瘤患者性别、年龄分布情况

2 随访中的伦理学问题

2.1 随访方式：对于肿瘤患者按照区卫计委要求进行随访，随访方式主要以入户随访为主。随访前先进行电话预约，与患者本人或家属进行联系，获得同意后入户随访。如若不同意入户，亦可邀请患者本人或家属至中心进行随访，或在电话中进行随访。

2.2 知情同意：目前，在肿瘤随访过程中，对于患者的知情同意做得并不充分和到位，大概存在以下三种情况，医务人员对患者或家属直接进行随访，并没有获得知情同意；医务人员对于随访内容和意义没有进行充分解释，患者或者患者家属对其并没有完全理解；医务人员入户随访时，并没有进行事先的电话预约，而是直接上门入户随访。

2.3 是否告知实情：对于患者本身而言，其拥有对于疾病的知情权。但由于肿瘤疾病的特殊性，医务人员对患者关于肿瘤病情的告知，往往相当谨慎。对于罹患肿瘤疾病的患者而言，尤其是晚期肿瘤患者，是否应该将真实的疾病情况对患者本人进行告知，从一般的传统观念来看，告知患者实际病情，患者容易产生消极情绪，甚至是厌世情绪，使疾病向不利的方向发展，从而加剧病情；但从伦理学的角度出发，患者的实际病情医务人员不应该向其隐瞒，应当将其告知患者本人，让患者根据自身病情来选择是否接受治疗和治疗方案。宜川辖区内肿瘤患者的知晓病情实情况，见表2。

表2 宜川辖区肿瘤管理知晓疾病实情情况

2.4 患者的信息安全：患者的信息安全可能会产生两个问题，第一，医务人员拥有社区居民或患者大量的个人信息和疾病信息，如果信息遭到泄漏，后果将不堪设想；第二，由于患者及其家属对医务人员拥有充分的信任，医务人员才能够获得其个人信息和疾病信息。一旦这些信息被泄露，将会引起社会对于医务人员的信任危机，从而加大医患之间的矛盾，继而引发社会问题。

2.5 肿瘤患者的心理特点：肿瘤患者初期，会否认肿瘤的诊断，回避谈论自己的病情，此时的心理表现为焦虑、悲伤、郁闷和受伤害感。而在治疗阶段，患者接受手术或化疗等治疗，可能出现回避、术后反应性抑郁，化疗引起期待焦虑、恶心甚至幻觉、妄想等精神症状。抑郁期的患者知道自己治疗无希望、临近死亡的现实，会表现为宁静和安详[3]。

3 伦理学问题的讨论

3.1 随访前预约：随着社区居民的自我安全防范意识的提高，以及个人信息隐私保护意识的增强，社区医务人员入户随访的难度也随之增大，有些居民认为医务人员的电话是诈骗电话，还有些居民以自身安全为由拒绝医务人员入户随访的要求。因此，社区医务人员在进行入户随访前，必须先进行电话预约，获得其知情同意后，才能够进行入户随访。如不同意入户随访，可邀请患者或家属至社区卫生服务中心或居委会进行面对面随访，此时随访应有第三人在场。

3.2 获得知情同意：在进行具体随访前，首先要向患者本人或家属介绍自己，表明医务人员的身份，对随访内容和意义进行充分的解释说明，再者，在进行入户随访前须先行电话预约，让患者本人或家属知道、了解相关随访内容，并选择是否愿意接受随访。对于特殊患者（如无法表达自身意愿或意识障碍等），医务人员须征得其家属知情同意后，才能够对其或家属进行随访。

3.3 告知实情的原则：医务人员告知患者本人实情时，应掌握告知实情的相关原则，相关原则包括慎重原则、个体化原则和尊重原则[4]。无论医务人员是否选择告知患者本人其实际病情，都应该以提高患者的生存质量为出发点。

对于肿瘤患者病情的告知，须秉持十分慎重的态度，尽量在对其进行相关的心理评估后，进行告知。

对于心理承受能力较强，或具有医学治疗价值的患者，应告知患者实际病情进展情况，正向引导，积极面对疾病，使其能更积极主动地配合治疗，从而提高其生存质量；而对于心理承受能力较差，或者不具备医学治疗价值的患者，医务人员应将实情告知家属，由家属来决定是否将实情告知患者本人，以避免造成肿瘤患者“吓死”、“早死”的结局。

由于肿瘤疾病治疗疗效具有难预测性，在诊疗过程中，对于肿瘤患者及其家属的选择，应采取尊重原则。

3.4 保密原则。《希波克拉底誓言》：“我在治疗过程中看到和听到的……，无论如何不可散布，我将坚守秘密。”[5]在医患关系中，患者的个人信息及其疾病信息，除特殊情况外（如肿瘤患者产生厌世情绪，有自杀倾向等），都应当遵循保密原则。

3.5 心理干预：根据相关文献显示，对肿瘤患者实施心理干预可以减轻患者的治疗不良反应，缓解疼痛，增强免疫功能，大多情况下可以提高生存质量，某些情况可以延长生存期。进行心理干预时，医务人员应根据患者的文化程度、生活背景及心理特征等，进行疏导，帮助患者树立正确的，生死观，保持乐观的态度配合治疗，以消除疼痛带来的痛苦，从而提高患者的生存质量[6]。面对抑郁期的肿瘤患者，医务人员需要警惕肿其厌世情绪和生命安全问题。

对于肿瘤晚期患者，心理干预的重点在于提高患者在临终阶段的生存质量[7]，社区医务人员应利用自己的专业技术，高度的责任感，积极的心态，帮助患者保持最好的心理状态[8]，使患者真正认识到生命的价值与质量。

参考文献

[1] 陈振东,孙燕,王肇炎.实用肿瘤并发症诊断治疗学[M].合肥:安徽科技技术出版社,1997:12.

[2] 赵东利,魏红霞.肿瘤患者临终关怀的几个问题研究[J].中国医学伦理学,2014,27(3):371-372.

[3] 蔡明,王国斌.对肿瘤患者临终关怀的思考[J].医学与社会,2007,20(6):9-10.

[4] 孙积峰,王萍.肿瘤患者心理干预[J].中国冶金工业医学杂志,2009,26(5): 611-612.

[5] 邱仁宗,瞿晓梅.生命伦理学概论[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:35.

[6] 徐刚.对晚期肿瘤患者临终关怀相关问题的思考与分析[J].中国初级卫生保健,2015, 29(3):129-130.

[7] 张彤.社区卫生服务中心对晚期肿瘤患者的临终关怀[J].基层医学论坛,2011,15(3):61-62.

[8] 陈娟.癌症病人的临终关怀护理[J].中华国际护理杂志,2004,3(12):929-930.