照护依赖量表评估失能老年人自我照护能力的诊断价值研究

薛阳阳，李 环，姜丽萍

0 引 言

人口老龄化和疾病谱的改变，使得人们对健康照护的需求日益增加，科学合理的配置人力资源，提高护理工作效率、降低成本效益、保障护理服务质量等问题日益成为老年健康管理者关心的重点内容[1]。科学评价失能老年人的自我照护能力并给予合理照护是保障服务质量的前提。老年人自我照护能力评估在国内以Katz-ADL、Barthel Index(BI)等评估工具为主[2-4]，这些量表虽然能够很好地反映失能老年人的日常生活自理能力，却忽视了对失能老年人社会与心理应对能力的评估。结合现代医学模式与护理理论，1994年荷兰Dijkstra教授依据Henderson的需要理论研制了照护依赖量表(care dependency scale，CDS)，用于评估老年人的自我照护能力，得到较好的推广和使用[5]。随后，伴随着研究者对护理理论的进一步发展，基于全球多中心数据分析的基础上，Eichhorn-Kissel等[6]对CDS量表作了修正，即照护依赖量表修正版(care dependency scale for rehabilitation，CDS-R)，修正版的量表倾向于对康复机构失能老年人自我照护能力的评估，并在评估失能老年人恢复独立的可能性上作了深入研究。我们前期对CDS-R进行了汉化，已证实适用于我国失能老年人照护依赖的评估[7]；但是在临床实践中，护理人员需要的不仅是一个评估工具，而是评估工具对护理工作产生的指导意义，即量表是否具备判断失能老年人自我照护能力缺乏的能力。基于以上的问题，我们对汉化的CDS-R进行进一步的研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象采用目的抽样法对2013年7-12月江苏、浙江两省10家老年照护机构(包括养老院、康复医院和综合医院的老年内科病房)共853例老年人进行问卷调查。纳入标准：① 年龄≥60周岁；② 住院≥7 d；③ 在研究者帮助下能独立完成问卷填写；④自愿参加本研究。排除急危重症(如急诊、手术、恶性疾病的终末期)。本次调查共发放900份问卷，有效问卷853份，有效回收率94.78%。

1.2研究工具

1.2.1一般资料问卷自行设计问卷，主要包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、患病情况、健康危险因素等。

1.2.2Katz-ADL评分根据功能复杂程度分为6个方面：沐浴、穿衣、如厕、床椅转移、双便控制、进食；其中有1项不能自理即为失能[7]。6分为完全独立；3～5分为功能缺损；2分以下表示严重功能缺损[8-9]。本研究量表的Cronbach’s ɑ系数为0.923。

1.2.3CDS该量表共15个条目[5]，内容包括2个维度：生理功能(9个条目)与心理-社会功能(6个条目)。量表总分范围为15～75分，得分越高表示自我照护能力越好。根据依赖他人照护的程度分级：15～44分为重度依赖，45～59分为中度依赖，60～75分为轻度依赖，其中≤68分即为照护依赖。本研究量表的Cronbach’s ɑ系数为0.981。

1.2.4CDS-R该量表在最初版本CDS的“心理-社会功能”维度增加了“应对能力”条目，形成16个条目的CDS修正版，用于评估康复机构的失能或残疾老年人。根据依赖他人照护的程度以Likert 5级进行计分。从“完全依赖他人照护”到“完全自理，不要依赖他人照护”依次计为1～5 分，总分16～80分。分值越高表示依赖他人照护的程度越低。本研究量表的Cronbach’s ɑ系数为0.983。探索性因子分析得出1个公因子，累计方差贡献率为81.91%。

1.2.5BarthelIndex(BI) 本研究采用Wade and Collin版本[9]，共10个条目，每个条目根据是否需要帮助及帮助程度分为2～4等级，分别计为0、5、10、15分，总分为100分。得分越高独立性越好。根据日常生活活动能力的缺陷程度分级：0～20分为极严重功能缺陷；25～45分为严重功能缺陷；50～70分为中度功能缺陷；75～95分为轻度功能缺陷；100分为能自理。本研究量表的Cronbach’s ɑ系数为0.952。

1.3方法研究者在获得各机构相关部门同意后，进入现场进行调查，告知每位调查对象研究的目的，在征得同意后签订知情同意书。数据资料由5名受过培训的研究者收集，统一填写问卷指导语，解释问卷的每一条目。研究者在查阅医疗与护理病历的前提下与患者交谈，同时观察并指导患者做出相应的动作后完成问卷填写。为保护患者隐私，本研究所有问卷均匿名填写。问卷完成时间需10～15 min，所有问卷当场回收。

应用BI、CDS、CDS-R对853例老年人自我照护能力进行测量，分析CDS-R与Katz-ADL、BI和CDS之间的相关性，以Katz-ADL作为本研究诊断试验的“金标准”，以BI界定失能的截断点为95分，CDS界定照护依赖的截断点为68分，绘制ROC曲线图，分析CDS-R、CDS及BI 3个量表评估老年人失能的诊断效率，计算CDS-R评估老年人照护依赖的最佳截断值，评估老年人自我照护能力的诊断价值。

1.4观察指标收集老年人ADL、CDS、CDS-R和BI分值，计算灵敏度、特异性、约登指数、阳性预测值、阴性预测值、截断值以及Kappa值。

2 结 果

2.1一般资料本研究853例老年人平均年龄(78.55±8.88)岁，伴随疾病中以心脑血管疾病所占比例最高，达78.19%。见表1。

表1本组研究对象一般资料(n=853)

变量样本年龄( x±s)78．55±8．88性别[n(%)] 女405(47．48) 男448(52．52)婚姻状况[n(%)] 已婚511(59．90) 丧偶320(37．51) 未婚/离异/分居22(2．58)教育程度[n(%)] 小学及以下386(45．25) 初中205(24．03) 高中及以上262(30．72)机构[n(%)] 医院402(47．13) 康复机构131(15．36) 养老院320(37．51)伴随疾病[n(%)] 骨关节疾病238(27．90) 神经系统疾病59(6．92) 心脑血管疾病667(78．19)

2.2CDS-R与CDS、Katz-ADL及BI量表之间相关性CDS-R与CDS、Katz-ADL、BI的r分别为0.998、0.819和0.857，均呈良好相关性(P<0.01)。Katz-ADL的评分为重度失能组265例、中度失能组195例、自理组393例，比较CDS-R、CDS、BI 3个量表得分在不同组别间的差异性，方差齐性检查结果显示CDS及BI得分在不同组别间呈方差不齐，故采用Kruskal-Wallis H检验进行比较，结果显示3个量表在不同失能程度组别间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目Katz⁃ADL重度失能组(n=265)中度失能组(n=195)自理组(n=393)P值CDS⁃R得分36．92±16．7168．31±8．1775．18±4．89<0．01CDS得分35．05±15．7764．58±7．5670．88±4．35<0．01BI得分33．40±22．8284．31±7．1797．32±2．96<0．01

2.3CDS-R评估老年人照护依赖的最佳截断值3个量表评估失能的ROC曲线均在标准线以上,CDS-R、CDS及BI的AUCROC分别为0.903、0.819和0.756。根据CDS-R的ROC曲线图，列出曲线各点对应的灵敏度、特异度和约登指数，选择最大约登指数时的分值为最佳截断点作为CDS-R评估照护依赖的界值;根据CDS-R评估失能与自理的ROC曲线下面积为0.903，面积标准误为0.01，用于评估失能和自理的老年人差异具有统计学意义(P<0.01)，最大约登指数为0.637，对应的标准分值为72.5，选择阳性结果不包括截断点，取整数，故CDS-R评估照护依赖的分界值为≤72分。见图1，表3、表4。

图1 三种量表评估老年人失能的ROC曲线下面积

表3不同量表评估老年人失能情况

量表曲线下面积标准误95%CIP值CDS⁃R0．9030．0100．884～0．923<0．01CDS0．8190．0150．789～0．849<0．01BI0．7560．0170．721～0．790<0．01

表4CDS-R评估老年人照顾依赖的截断值

标准分值灵敏度特异度约登指数64．500．9490．6350．58465．500．9410．6480．58966．500．9290．6700．59867．500．9130．6850．59868．500．8980．7110．60969．500．8630．7300．59370．500．8420．7570．59971．500．8270．8040．63172．500．7940．8430．63773．500．7330．8610．59474．500．6690．8960．56575．500．5750．9350．51076．500．4300．9700．40077．500．3790．9870．36678．500．3050．9910．29779．500．2520．9930．245

2.4CDS-R与BI两个量表评估老年人失能的诊断效率比较以72分为CDS-R评估老年人照护依赖的截断值，将老年人分为依赖组和无依赖组，比较CDS-R与BI两个量表评估老年人失能的诊断效率。结果显示，CDS-R的灵敏度与BI量表较为接近，特异度则优于BI指数量表；CDS-R的阳性预测值、阴性预测值均高于BI。见表5、表6。

表5CDS-R评估失能的效率

量表组别ADL失能ADL自理CDS⁃R(截断值=72)依赖真阳性，n=388假阳性，n=81无依赖假阴性，n=72真阴性，n=312阳性预测值=0．83；阴性预测值=0．81；灵敏度=0．84；特异度=0．79；约登指数(YI)=0．64；Kappa值=0．64

表6BI评估失能的效率

量表组别ADL失能ADL自理BarthelIndex(截断值=95)失能真阳性，n=409假阳性，n=194自理假阴性，n=51真阴性，n=199阳性预测值=0．68；阴性预测值=0．80；灵敏度=0．89；特异度=0．51；约登指数(YI)=0．40；Kappa值=0．41

3 讨 论

3.1CDS-R评估失能老年人自我照护能力的适用性失能老年人随着年龄的增长和不良健康状况的影响，生理与心理社会功能较正常老年人发生了较大的变化。伴随失能的出现，会导致慢病、营养不良、多病共存、跌倒、焦虑抑郁等老年综合征问题的出现，进一步加剧失能的发展[12]。因此在评估失能老年人的自我照护能力时，需要对其进行全面综合性的评估，便于及时给予有针对性的康复、护理措施。

根据Pörn自我护理理论的观点[13]，自我照护能力包括照护能力、环境照护能力和自我照护技能3个方面。相关测评工具的主要内容包括老年人自我感知的自我照护能力及其实际的自我照护技能、行为2个方面。CDS-R对失能老年人自我照护能力的评估较为全面，不仅包含了日常生活活动能力的内容，还增加了对老年人自我可感知的照护能力评估，如昼夜模式、躲避危险、沟通交流、与他人取得联系、规则与价值观念、娱乐活动、学习能力和应对能力等评估心理和社会功能的指标。国内的学者认为不同评估工具测量老年人照护需要结果是有差异的[14]。本研究通过对CDS-R与“金标准”Katz-ADL的相关性比较证实了两者之间具有高度的相关性，说明CDS-R的评估能力与Katz-ADL具有较好的一致性，对老年人照护能力评估结果的具有较好的稳定性，CDS-R作为CDS的修正版，评估结果同样具有较好的稳定性，与Eichhorn-Kissel等[6]的研究结果一致。此外，鉴于中文版CDS-R具有较好的信效度[6-7]，说明可用于我国失能老年人的自我照护能力的评估。

3.2CDS-R用于评估失能老年人自我照护能力的可行性在中文版照护依赖量表正式形成后，还需要考虑量表用于临床护理工作的价值和意义。使用CDS-R测量失能老年人的自我照护能力时，评估结果的准确性、可靠性、收益评价等方面是否优于现阶段广泛使用的BI等评估工具？Greenhalgh等[15]认为判断测量工具的诊断价值最好的方式是分析该工具能否很好地区分患者和非患者，从而对确诊的患者给予相应的治疗和护理。因此本研究采用“诊断试验”的分析方法，在确定CDS-R区分失能老年人自我照护能力是否存在“依赖”的截断值基础上，进一步比较了CDS-R与BI诊断价值和诊断效率。

本研究在评价CDS-R的“诊断效率”过程中选用Katz-ADL和BI作为参考的原因是Katz-ADL和BI在现阶段被认为是评价老年人功能状态的“金标准”。新的评估工具的研制和使用需要与“金标准”进行比较，能够更好的评价CDS-R评估老年人照护需要的能力。本研究结果显示以72分作为截断值可较好地区分老年人的“照护依赖”状态。Eichhorn-Kissel等[6]经过与多名临床康复医学专家讨论将CDS-R截断值确定为68分。本研究通过客观的数据进行推理获取的截断值结果可靠性较高。进一步通过比较CDS-R与BI的诊断价值验证CDS-R评估失能老年人自我照护能力的准确性，分析2个量表的ROC曲线下面积，CDS-R的ROC曲线下面积大于BI，其评估价值高于BI。三种量表评估失能的ROC曲线均在标准线以上，CDS-R、CDS及BI的AUCROC分别为0.903、0.819和0.756，诊断试验ROC曲线下面积在0.7～0.9之间，表明量表对于失能的诊断价值均为中等，大于0.9则表示诊断价值较好[10]。本研究BI和CDS两个量表对于老年人失能的诊断能力在中等，而CDS-R的诊断能力则优于前两种量表。对评估结果的准确性进行分析，CDS-R的灵敏度为0.84，特异度为0.79，与BI相比，两者的漏诊率均较低，而误诊率则CDS-R低于BI。对于短期、暂时性的自我照护能力尚失或下降、需要依赖他人给予适当照护的(如眼部手术后，急性病的康复期等)，选用特异度较高的CDS-R量表进行评估更为合适。因为这部分失能老年人在经过专业的支持和帮助后，一定时期内获得自我照护能力几率较高。

3.3CDS-R评估老年人自我照护能力价值优于BIEichhorn-Kissel等[16]对康复医院患者的队列研究结果认为，CDS-R量表与BI均能较好的反映患者自我照护能力的变化情况，但BI的敏感性高于CDS-R。可解释为：①Barthel Index包含的10个条目，总分为0～100，而CDS-R的16个条目，总分为16～80分。同一项目不同量表的分值变化范围不同有关，患者某一项目特征出现变化时，BI总分出现5分、10分、15分的较大变化幅度，对应的CDS-R量表则仅有1～5分的小范围变化幅度。②BI的测评内容仅为躯体功能，而CDS-R量表包括了生理、心理和社会功能。患者在躯体功能正常而心理-社会功能存在一定障碍时，不同量表的评估结果有差异，此时BI得分则可能为满分或接近满分，同样CDS-R的分值则在40～80分之间波动。③特定的研究对象对结果也有影响，Eichhorn-Kissel的研究对象为18岁以上康复医院患者，对于18～59岁的中青年患者，经过有效的康复护理措施，其躯体功能和心理-社会功能的康复与老年患者相比时间短、效果好。最后，本研究从收益评价角度进一步分析CDS-R的评估能力，结果显示CDS-R的阳性预测值、阴性预测值、Youden指数及Kappa系数值均高于Barthel Index，提示CDS-R评估价值优于BI，进一步肯定了CDS-R量表用于评估失能老年人自我照护能力的可行性。

本研究从多个角度分析了CDS-R评估失能老年人自我照护能力的可行性，结果具有较好的可靠性和真实性。CDS-R量表的条目少，内容简单，便于工作人员及时了解老年人的自我照护能力和照护依赖程度。对于老年病房、养老机构和康复护理机构的失能老年人，应用CDS-R对失能老年人进行筛查和评估有助于研究者和医护人员客观、准确地评估失能老年人的整体健康水平和自我照护能力，还可为医护人员制定合理的康复和护理计划、选择合理的干预措施以及评估干预效果提供依据。本研究选择样本为经济较为发达的江苏、浙江两省的老年人，不能代表全国失能老年人的整体情况。对于CDS-R在失能老年人中应用的适用性研究，还需要大样本更加深入得研究和探讨。

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