硬膜外粘连松解术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析*

李晓勤 袁宏杰,2△ 安政庄 王 群 顾 楠 吕 岩△

（1第四军医大学西京医院疼痛科，西安 710032；2南通市中医院疼痛科，南通 226001；3陕西中医药大学附属医院疼痛科，咸阳 712000）

腰椎间盘突出症 (herniated lumbar disc, HLD)，是临床上导致腰痛和下肢疼痛的常见原因之一[1]。因HLD的发病率较高、症状重，且该疾病具有慢性发展，复发率高等特点，而严重影响了病人的生活质量[1]。HLD的治疗相对复杂。HLD的治疗方法包括保守治疗、微创治疗以及开放手术治疗等[1]。HLD的微创治疗，具有创伤小，住院时间短，疗效较佳等优势，因此在临床工作中得到了广泛应用[2]。微创治疗主要适用于保守治疗未奏效，且尚未到达开放手术指征的病人[2]。微创治疗的方法包括硬膜外糖皮质激素注射、椎间盘等离子射频消融术、椎间盘射频热凝术、经皮脊柱内镜手术、硬膜外粘连松解术(Epidural neuroplasty, ENP)等。

硬膜外糖皮质激素注射是治疗HLD较为常用的治疗方法[3,4]，将糖皮质激素和局麻药的混合液注射到硬膜外腔，以消除神经根炎症[5,6]。硬膜外注射有经椎间孔、经骶管和经椎板间隙三种入路。既往的报道认为，由于经椎间孔入路，药物更接近炎症所在的神经根，因此TFSI疗效最佳[7,8]。然而硬膜外糖皮质激素注射的短期疗效确切，但长期疗效不确切[6]。神经根受压和硬膜外腔粘连是导致长期疗效不确切的可能原因。在硬膜外注射时，由于硬膜外粘连的存在，会影响注射药物的扩散，在某些情况下药物无法到达炎症所在的神经根[9]。此外，椎间盘突出的髓核也可能成为注射药物扩散的屏障[9]。这些因素限制了硬膜外注射的疗效。因此，有必要找到一种能克服上述硬膜外糖皮质激素注射的局限性，疗效相对较佳，同时操作相对简便的微创治疗方法。

ENP是一种治疗HLD，腰椎手术失败综合征和腰椎管狭窄的新方法。其治疗原理是利用硬膜外导管系统内的专用导管和弓丝对硬膜外腔的粘连进行机械松解后，通过导管注入透明质酸酶，对粘连组织进行化学溶解。去除硬膜外粘连后，有利于硬膜外糖皮质激素注射液的扩散，从而有助于药液接触到炎症的神经根[9]。有证据表明ENP治疗腰椎手术失败综合征和腰椎管狭窄症的疗效相对确切，但治疗HLD的疗效尚存争议[10～17]。本研究为前瞻性对照研究，对比ENP和TFSI治疗HLD的疗效。相对于既往研究，本研究提出了以造影剂顺畅流出椎间孔为松解完成的主要标志，并对此进行了分析。以求为临床开展ENP提供参考。

方 法

1.实验设计

试验时间为2015年4月至2016年2月。试验于第四军医大学西京医院进行，试验经过西京医院伦理委员会批准。按照病人意愿分为两组，试验组接受ENP治疗（ENP组）；对照组接受TFSI治疗（TFSI组）。接受硬膜外注射的病人如果在接受第1次注射治疗后疼痛没有明显缓解，间隔1周注射1次，总共不超过3次。

纳入标准：中央型、旁中央型和椎间孔型HLD病人；接受保守治疗3个月后效果不佳，保守治疗包括：卧床休息，口服药物治疗，物理治疗等；年龄在18～75岁之间；签署书面知情同意书。

排除标准：腰椎不稳；腰椎手术史；骨性椎管狭窄；腰椎间盘脱垂、游离；极外侧椎间盘突出症；血糖控制不佳的糖尿病；凝血功能障碍；严重的骨质疏松；严重的骶管裂孔畸形；马尾综合征；第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、臀中肌筋膜炎等软组织疼痛。

2. 治疗过程

（1）ENP治疗：病人俯卧位，C形臂引导下准确定位，术中严密监测病人血压、脉搏、心电图和脉搏血氧饱和度。手术选择骶管裂孔入路，行常规消毒铺单。局部麻醉后，采用RK硬膜外穿刺针，经骶管裂孔刺入骶管，并在穿刺套管针内置入方向可控的BS硬膜外导管 (BS epidural catheter, BioS-pine Co, Ltd, Korea)。在正位透照下，导管置入到椎间盘突出所在区域，给予硬膜外腔造影。照影剂分布缺损处，往往为椎间盘突出所在的区域（见图1）。操控硬膜外导管，实施局部机械松解粘连，以及邻近椎间孔松解。松解完毕后，给予硬膜外造影。硬膜外造影剂分布均匀，并能顺利通过椎间孔为机械分解成功的标准（见图2）。机械松解完成后，注入消炎镇痛复合液（2%利多卡因4 ml + 复方倍他米松1 ml）和透明质酸酶1500 IU (Sine®, SPH NO.1 Biochemical and Pharmaceutical Co, LTD)。拔出导管和穿刺套管，无菌敷贴覆盖穿刺部位完成手术。

（2）TFSI：病人俯卧位，根据病人的症状以及MRI和CT结果确定责任椎间盘。取C形臂斜位35°透照，可见“苏格兰狗”影像。采用同轴技术穿刺，穿刺进入神经根出口处（“苏格兰狗脖”下方）。正侧位确认，针尖位于责任椎间盘椎间孔处，且侧位下，针尖位于椎间孔位置（见图3），回抽无血和脑脊液，注射1 ml复方倍他米松 + 4 ml的0.5%利多卡因注射复合液，完成治疗。

3. 随访有专门的一位医生做电话回访，分别记录病人的年龄，性别，身高，体重，BMI等，通过随访记录病人在治疗前，治疗后1月，3月，6月的VAS和ODI评分，以及术中和术后的各种不良事件和并发症。当术后病人的VAS评分开始大于3，定义为复发，以此计算复发率。

4. 统计分析

计量资料采用均数±标准差(±SD)表示。组内比较：两组VAS和ODI指数，术前和治疗后1月、3月和6月之间的比较，采用双因素重复测量方差分析进行检验。两组间比较，ODI指数术后1月和3月比较，采用近似t检验。其余计量资料的两组间比较采用独立样本t检验的方法。性别构成比的比较，采用卡方检验。ENP组无效病例，肌力下降和感觉减退病例的比例，采用fisher精确检验。TFSI组无效病例，肌力下降和感觉减退病例的比例，采用近似卡方检验。P ＜ 0.05为有统计学差异。

结 果

试验共评估HLD病人186名，经过仔细评估并签署知情同意书，有92人符合纳入标准。2例因手术中疼痛，未继续治疗，12例随访过程中失访或接受其他治疗，最终纳入统计分析为78人。病人一般资料见表1。

VAS评分，两组病人组内比较，治疗后1个月、3个月、6个月都较治疗前有明显的改善 (P ＜ 0.001)。两组间比较，术前以及术后1月，两组间比较无明显差异 (P ＞ 0.05)。术后3月和6月ENP组的VAS评分显著低于TFSI组 (2.19±1.04 vs. 3.25±1.57；2.81±1.47 vs. 4.06±1.76) (P ＜ 0.001，见表 2)。

ODI评分，两组内比较治疗后1个月，3个月，6个月都较治疗前有明显的改善 (P ＜ 0.001)。两组间比较，术前无明显差异 (P ＞ 0.05)，术后1月、3月和6月ENP组相对于TFSI组均有显著差 异 (29.11±11.31 vs. 35.02±13.04, 28.93±10.36 vs.39.82±14.59, 30.52±13.23 vs. 46.39±15.58)(P ＜ 0.001)。术后6月有效率，ENP组高于TFSI组，有显著统计学差异(55.56% vs. 29.41%) (P ＜ 0.05，见表 3)。

进一步对有效病例和无效病例的临床特征进行分析。ENP组无效病例组的病程显著长于有效病例 组 (13.63±2.65 vs. 6.23±2.14，P ＜ 0.05)，TFSI组无效病例组的病程也显著长于有效病例组(10.24±3.42 vs. 5.47±2.27, P ＜ 0.05)；肌力下降情况，ENP组，无效病例组与有效病例组相比无统计学差异（4例/12例 vs. 1例/15例），TFSI组，无效病例组与有效病例组相比无统计学差异（6例/36例 vs. 1例/15例）；感觉减退情况：ENP组，无效病例组的感觉减退比例显著多于有效病例组（6例/12例 vs. 1例/15例），而TFSI组中无效病例组的感觉减退比例与有效病例组相比无显著差异（8例/36例 vs. 2例/15例）。ENP组和TFSI组，两组间比较，各项临床特征均未见明显统计学差异（见表4）。

图1 ENP中，硬膜外腔造影，照影剂分布缺损处，提示椎间盘突出物所在部位（箭头）Fig.1 Spinal radiography showed a filling defect, indicating the location of disc herniation

图2 ENP手术后，硬膜外造影剂分布均匀，并能顺利通过椎间孔。A为手术前透照；B为手术后透照Fig. 2 After the ENP operation, the contrast could go fluently out of the foramina. A: preoperative image;B: postoperative image

表1 病人的一般资料和数据Table 1 Demographic characteristics

表2 治疗前后VAS评分Table 2 Pain relief evaluated by VAS

表3 治疗前后ODI评分情况Table 3 Functional assessment evaluated by ODI

表4 两组有效病人和无效病人的临床特征对比Table 4 Comparison of the clinical features in the effective and ineffective patients in the two groups.

讨 论

腰痛和下肢痛的病因比较复杂，对于部分HLD病人，同时也伴有椎管外软组织问题，例如第三腰椎横突压痛或臀中肌压痛，梨状肌压痛等。为了排除这些干扰因素，我们把这些列为排除标准。

有报道认为，TFSI是三种方法中最靠近靶点，也是最有效的硬膜外注射方法，因为药物可以更好的到达硬膜外炎症所在的神经根处[7,8]。因此我们选择TFSI组作为对照组。硬膜外注射治疗，若首次治疗疼痛有部分缓解者，重复治疗病人可获益[18]。因此，我们在本实验中对此类病人进行重复注射。

本实验比较了ENP和TFSI治疗HLD的疗效。经过半年的随访结果显示：ENP较TSFI的疗效更好，除了抗炎治疗外可能与ENP能够通过BS硬膜外导管剥离粘附在神经上的纤维组织进行机械松解硬膜外腔粘连有一定关系。此外，ENP治疗HLD的优越性，亦可能与下列因素有关。

首先，ENP可以更准确的判断病灶位置。除了仔细观察MRI和CT之外，ENP治疗可以在未使用局麻的情况下，使用BS硬膜外导管对硬膜外腔进行探查。当探测到神经根炎症区域时，会诱发病人明显的疼痛。然而，在TFSI过程中，我们只能通过术前的检查结果和症状、体征来识别病人的病理部位，这可能会使一些病人漏诊。

其次，在粘连分解的过程中，除了消除硬膜外充盈缺损外，我们还将造影剂能从椎间孔内顺畅流出，作为粘连松解完全的标准。在临床实践中，我们发现，如果在硬膜外粘连后进一步探查椎间孔，并使得造影剂可顺利通过椎间孔，则可以显著提高治疗效果，但仍需临床实践进一步提供证据。推测其可能机制为：在椎间孔处松解，可以处理并清除位于椎间孔的脂肪组织和结缔组织，剥离粘附在神经上的纤维组织，注射的同时可使炎症因子等炎性物质从椎间孔冲洗出去。

ENP的治疗效果也可能和透明质酸酶有关，有积极的证据表明，在硬膜外注射透明质酸酶可以提高HLD和FBSS的疗效，尤其是长期疗效[19,20]，但其作用机制目前仍不清楚。

有关ENP和TFSI治疗HLD对比的报道较少。Yongbum Park进行了回顾性研究，发现ENP可有效治疗腰椎间孔狭窄所引起的下肢放射痛，随访12周，他们研究的入选标准与我们不同，虽然纳入标准有一些重叠[13]。Hae Jong Kim曾报道称ENP与TFSI之间无明显差异，然而其研究随访时间只有8周[12]。我们也发现在VAS评分和ODI评分在治疗1个月后没有差异，而在治疗后3个月和6个月，ENP组的疼痛缓解和功能改善较TFSI组更为显著。

本研究对ENP和TFSI两组治疗，无效病例和有效病例的临床特征进行了总结。ENP组，无效病例感觉减退的比例显著高于有效病例。而ENP组和TFSI组无效病例肌力下降的比例与有效病例无显著差异。TSFI组无效病例感觉减退的比例与有效病例也无统计学差异。不能排除由于本研究病例较少，无法从统计学统计出无效病例和有效病例感觉肌力改变比例的差异。两治疗组无效病例的病程均显著长于有效病例的病程，提示病程较长是ENP和TFSI治疗效果不良的重要因素。

本研究也有一些局限性。由于ENP的医疗费用较TFSI高很多，所以为了尊重参与者的知情同意权，我们按照病人意愿进行分组，未能采用随机双盲设计。

目前，腰椎间盘突出症的微创治疗有很多的方法。硬膜外糖皮质激素注射是最广泛应用的微创手术。但其远期疗效尚不确切。因此，对于保守治疗无效的病人，需要寻找创伤更小疗效更确切的治疗方法。经皮穿刺内镜下椎间盘切除术是一个选择，但学习曲线相对较陡峭，费用也更加昂贵，复发率与开放手术相比较无明显差异[21,22]。在本研究中，我们证实了ENP组治疗可以在六个月随访中疗效优于TFSI组。同时相对于椎间孔镜手术，ENP的手术费用相对较低。因此，可以考虑对于保守治疗或者硬膜外注射治疗无效，且具有ENP适应症的HLD病人，采用相对廉价的ENP治疗方法。

ENP和TFSI均可有效治疗HLD， ENP的远期疗效明显优于TFSI。因此，ENP是一种相对于TSFI更为有效的治疗方法，值得临床推广。

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