后正中小切口空心螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折38例

周细作 林立国 林国栋

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节中最坚强的韧带，强度是前交叉韧带的两倍，其胫骨止点撕脱骨折是后交叉韧带损伤的常见类型。2012年4月—2016年5月，笔者采用膝后正中小切口行切开复位、空心螺钉内固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折38例，术后配合康复锻炼及中药熏洗，取得到良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者38例，男26例，女12例，年龄16～55岁，平均36.5岁；受伤原因：交通事故伤25例，高处坠落伤5例，运动损伤8例。均为新鲜闭合骨折，均行X线、CT及MRI检查，明确撕脱骨块大小及合并损伤，2例合并有内侧副韧带损伤，5例合并半月板损伤，1例合并髌骨骨折；受伤至手术时间平均4.5天（2～7天）。本组病例术前CT评估骨块大小均可行直径4.0mm自攻半螺纹空心螺钉固定，按Meyer S-Mckeever分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。

2 治疗方法

采用腰麻或全身麻醉，患者取俯卧位，大腿上段使用气囊止血带。术前在皮肤上标记出腓肠肌内侧头位置，常规消毒铺巾，驱血后上止血带，踝前垫枕屈膝20度，于腘横纹下方1cm膝后正中稍偏内纵行切开3～4cm，依次切开，以手指紧贴腓肠肌的内侧头外侧缘作钝性分离，直至膝后关节囊，肌间隙位于腓肠肌内外侧头，用直角拉钩紧贴腓肠肌内侧头的外侧缘连同腘窝血管神经束一起牵向外侧，另取一拉钩将腓肠肌内侧头牵向内侧，显露膝关节后方，部分切开关节囊，显露后交叉韧带胫骨止点骨块及相对应的胫骨平台骨折床，清理骨折面，屈曲膝关节，以血管钳向下撬拨复位骨折端，以导针（克氏针）垂直骨折线固定骨折端。C臂机透视骨折块复位情况及导针位置，必要时调整，以1～3枚直径4.0mm自攻半螺纹空心螺钉加压固定骨折端，根据术中情况可选择使用垫片。术后不常规放置引流管。

术后伤口加压包扎，常规预防性使用抗生素1次，以预防伤口感染。卡盘式膝关节可调支具固定患膝关节于屈膝30°位置。术后第2天开始行抗凝治疗以预防深静脉血栓形成，并指导患者行股四头肌等长收缩锻炼及踝、趾关节屈伸功能锻炼及直腿抬高锻炼。3周后将膝关节支具设定膝关节在0°～60°内屈伸活动，并配合中药外用熏洗（组成：元胡20g，赤芍、威灵仙、牛膝、制川乌、制草乌各10g，红花15g，海桐皮、伸筋草各10g，透骨草、骨碎补、艾叶各15g。将药物煮沸后，先用热气熏蒸患处，待水温稍减后，药液浸洗患处），每天2次，每次20min；术后4周将支具调整为 0°～90°；术后 6 周支具调整为 0°～120°；术后3个月内每1个月复查X线了解骨折愈合情况，术后8周时根据骨折愈合情况，开始下地负重行走锻炼。

3 结果

本组38例，手术时间 30～60min，平均38.8min；切口长度3cm～5cm，平均4.2cm；术后随访8个月～2年，平均11.5个月。术后3个月X线片提示骨折部位均愈合。术后6个月疗效按Lysholm膝关节功能评分标准[2]进行评价，优35例，良3例。无伤口及关节内感染，未发现骨折移位及螺钉松动、骨折畸形愈合、腘窝内神经血管损伤及下肢深静脉血栓形成等并发症。术后检查膝关节前后抽屉试验均为阴性，患者无跛行，膝关节局部无疼痛及肿胀，行走无需支撑，无膝关节关节交锁卡顿，无打软腿，下蹲无明显受限，上下楼无困难。其中3例在剧烈运动及重体力劳动后出现膝关节酸胀不适，休息后症状可缓解。典型病例见插页图1～4。

4 讨论

单纯性PCL损伤常因屈膝位时胫骨近端受到直接向后的暴力所致，约70%的单纯性PCL损伤发生在胫骨端，表现为PCL胫骨止点撕脱骨折[3]。伤后主要表现为膝后侧瘀紫、肿胀、压痛，胫骨后沉征，查体示后抽屉试验阳性。侧位X线片发现胫骨平台后侧有撕脱骨块；三维重建CT可以明确骨折块大小及移位情况；MRI可明确是否有半月板、侧副韧带等其他结构损伤，因此建议PCL胫骨止点撕脱骨折术前常规行MRI检查。

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，骨折块移位＞3mm和骨折块有翻转移位是切开复位内固定指征。这种损伤提倡早期修复，通过手术治疗将撕脱骨折块复位，从而使后交叉韧带解剖恢复其长度、张力及位置，通过撕脱骨块间骨与骨同种组织间的牢固愈合，使韧带修复固定变得更为牢靠，从而纠正膝关节的后向不稳定。贾科江等[4]主张对于一些移位不明显的PCL胫骨止点骨折也应早期手术固定治疗。

近年来，应用关节镜治疗PCL胫骨止点撕脱骨折取得较好的疗效[5]，但关节镜手术由于受到技术条件、设备限制，在基层医院开展有困难。笔者采用后正中小切口，自腓肠肌内侧头的外侧缘进入，直接暴露骨折端，切口小；通过手指的钝性分离减少误伤并能通过手指感知骨折端位置和血管神经束，再以拉钩将腘窝部血管神经束排除在手术野之外；此间隙组织疏松比较好分离，不需游离及结扎血管，减少损伤，节省手术时间；手术为直切口，无皮岛形成，减少术后切口不愈合、坏死及感染的概率。在作切口前一定要判断胫骨后交叉韧带止点的位置，肢体肿胀时，腘横纹体征不明显，在俯卧位时，双膝并拢，利用健侧的体表标志，对应在患肢上以记号笔标记。

撕脱骨折是拉力螺钉固定的理想适应证，符合AO坚强固定原则，垂直骨折线采用拉力螺钉固定骨折端可达到骨折端的坚强固定[6]。笔者采用直径4.0mm钛质自攻半螺纹空心拉力螺钉固定，骨折块较小时，使用1枚螺钉并配合垫片；骨折较大时，采用2枚直径4.0mm空心螺钉。术中操作简单，由于是空心钉，复位后，先以导针固定骨折块，后沿导针钻孔置入空心螺钉，无需剥离太大范围去显露视野，为小切口手术提供方便；因为有空心钉导针固定骨折块，拧入空心螺钉时，不会出现骨折块再移位而导致骨折复位不良的情况发生；顺导针置入时可避免螺钉晃动，操作稳定性高；金属螺钉机械强度大，固定牢，不易松动，可早期行膝关节功能锻炼；钛质螺钉，与人体组织相容性好，可长期存留体内，避免二次手术；亦不影响术后行CT、MRI检查。另外其价格适中，患者易于接受。

采用膝后正中小切口治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，结合文献资料及临床实践，笔者有如下体会：（1）尽早手术，特别是单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，肢体肿胀轻，尽早手术，层次清晰，复位容易。（2）手术切口以3～4cm为宜，太小不利于显露，拉钩牵拉时容易导致组织损伤，置入导针时不易调整方向。（3）此切口难以完成膝关节其他结构的探查，术前尽可能完善X线、CT、MRI等检查。（4）使用空心螺钉固定，尽可能行CT三维重建以明确撕脱骨块大小及移位方向。若骨块相对完整，且＞0.5cm×0.5cm可单用1枚带垫片空心螺钉固定；如骨块明显＞0.5cm×0.5cm可用2枚空心螺钉固定其中1枚带垫片[5]，术后以卡盘式膝关节可调支具固定。（5）深部分离时，使用手指进行钝性分离，能避免损伤腘窝血管神经束，同时能感知分离的层次及深部结构。（6）置入导针时严格规范操作，使用保护外套，以防止组织卷入而损伤血管神经；置入螺钉的方向应垂直骨折面，以使骨块间加压。（7）骨块应解剖复位，而使后交叉韧带解剖复位，防止韧带松弛。（8）拧入螺钉时需把握力度，适可而止；若出现骨块碎裂，可加用带齿垫片，使粉碎骨块转化为一整体进行处理，增加固定的把持力。（9）重视术后康复，配合中药熏洗，可明显促进患者膝关节功能恢复。

综上所述，PCL胫骨止点撕脱骨折采用膝后正中小切口切开复位、以空心螺钉行内固定疗效确切，能更大程度避免损伤腘窝处血管神经，减少手术时间，有效固定撕脱的骨折块，恢复后交叉韧带的张力，为膝关节的功能恢复提供解剖学基础。配合中药熏洗，早期功能锻炼，使膝关节功能得到最大程度的改善和恢复。

图1 患者男性，左胫骨髁间隆突骨折

图2 术前CT片（水平位、矢状位及三维重建片）

图3 术中切口内骨折端显露、导针固定骨折块及术后切口关闭时外观

图4 术后复查的正侧位X线片

［1］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery，results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［2］Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（8）：1677-1684.

［3］尹振春，庞清江.经膝后正中小切口加压螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折26例分析［J］.现代实用医学，2015，22（2）：156-157.

［4］贾科江，关津京，杨朝垒，等.膝后内侧入路金属空心螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析［J］.中国骨伤，2013，26（9）：727-729.

［5］黄长明，范华强，王建雄，等.关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折近期疗效观察［J］.中国矫形外科志，2009，17（4）：272-275.

［6］张发元，段广斌，董勇勇，等.膝后内侧入路手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折22例［J］.临床医药实践，2014，23（9）：664-666.