我国临床药学服务评价的指标体系建立

1 绪论

1.1 我国临床药学服务概述

1.1.1 我国医药卫生体制面临的主要问题当前，我国医疗领域的现状是随着医疗技术的发展医疗费用增长很快，据统计，2015年我国的卫生总费用比 2014年上涨 14.7%。可见，我国卫生总费用正在逐年增加，如何有效地控制我国卫生总费用的不合理增长是我国卫生事业发展面临的巨大挑战[1]，其中药品的价格在总体医疗费用中占比很大。医疗费用是影响社会公众能否获得医疗服务的关键因素，我国医疗体系最突出问题就是药品费用的过度增长。2012年5月，复旦大学的胡善联教授在第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛的演讲中指出，当前发展中国家药品费用占整个经济总费用中的比例非常之高，低的是20%，高的是60%，而我国目前在45%左右，处于一个十分艰难的情况下[2]。

要想解决老百姓“看病难，看病贵”问题，应该着力解决最突出的矛盾，就是药品价格问题。药品费用上涨过快的关键原因：一是药品流通过程中的不正当竞争引起的“价格虚高”问题，二是医院的不合理用药问题[3]。所以，解决药品价格有两个途径：第一是降低药价，基于这方面的解决途径在医疗改革过程中遇到了瓶颈，现阶段没有太行之有效的政策方法。在药品价格上，我国政府经历了一系列变化，从最开始的计划管制到放松管制，后来再到加强管制，药品价格管制制度一直在进行。采取强制性降价、药品的集中招标采购以及对药品价格进行政府定价等一系列制度的实施，在一定程度上控制了药品价格虚高的现象。但是，药品价格规制的成果未能直接使患者受益，我国药品费用的增长依然十分迅速，并且还存在医药产业结构失衡的现象，因此药品价格出现了市场调节与政府管制“双失灵”的现象[4]。第二是在用药方面进行管制，促进合理用药。而合理用药就需要通过临床药学服务来实现。

1.1.2 完善我国临床药学服务评价体系的重要性可见，对用药环节的规制是我国近期控制药品费用增长的新渠道，但是对用药环节的规制有赖于诸多因素的辅助和促成。

首先，国家应出台相应政策来加强药品服务体系建设，例如覆盖政府办基层医疗卫生机构的基本药物体系在2009年8月我国正式公布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》之后已逐步建立。其次，从理论上来看，药品服务体系政策的建立可以控制药品的费用。再次，从实践经验上看，国内外已经有通过出台药品服务体系建设的政策来控制药品价格。例如在我国，控制药品费用一是调整财政补助的对象和方式。财政补助的对象从补助医疗服务机构为主，转向补助患者为主；而且补助的方式，从低成本提供服务转向患者有偿购买服务。二是改变“以药养医”的机制。目前，我国实行医药合一的体制，药品收入是医疗服务机构总收入的主要部分，巨大的利润杠杆驱使医疗服务机构过度利用这一政策，从而形成了过度依赖药品收入的局面，助长了医疗费用的急剧攀升。要解决“以药养医”体制带来的种种弊病，按照国际惯例，就应当实行“以医养医”的体制，逐步推行医药分业制度[3]。

药学服务主要包括医院中的药学服务和药店中的药学服务两种，根据研究数据显示，医院中的药学服务占据重大比重，也是笔者研究的主要方向。目前，我国生产、经营的大多数药品都是以处方药的形式销售使用的，80%是通过医院的药学部门销售给患者。因此，医院是药品使用最重要的部门，而医院药学工作是医院医疗工作和社会药学服务工作最重要的组成部分[5]。由于药品的特殊性，使药品作为医疗产品在人类防病、治病的过程中发挥着不可估量的重要作用，据统计在疾病的治疗中 70%以上的疗效是靠药物治疗获得的。因此需要有相应的药品服务评价指标体系来规范我国的医疗和药品服务，而我国尚没有完善的临床药学服务的评价指标体系，开展建设临床药学工作的建议几乎是和国外，特别是一些发达国家，例如美国同期提出的，但我国一直举步维艰，发展速度缓慢，由于我国地区贫富差异显著导致各地区的发展状况也不平衡。这除了与我国现有的医疗体制和保险体制有关，还与医院药学工作者自身认识上的不足和偏差有关[6]。这一评价指标体系将会从根源上加强对药学工作者的认识，对医院的医疗服务和药品服务提供指导，也能对临床药学服务提供评价，进而促进我国医疗服务的发展。

综上所述，医院的药学服务是我国药学服务体系的主体，因此首先建立医院临床药学服务评价指标体系是十分必要的。

国内外已有对于临床药学服务的指导标准和规定以及相关的研究，可以作为对于我国临床药学服务指标体系建立的参考资料。例如，在2002年1月，国家中医药管理局与国家卫生部联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，首次提出了在我国现有医疗机构中将逐步建立临床药师制度，进一步规范了医院开展的临床药学服务。于是2006年，在全国范围内选出了 50家医院作为培训试点基地。2007年12月，卫生部医政司又确定了42家医院作为培训试点单位[7]。国外也有临床药学服务的相关政策规定，例如加拿大明确专业医师和医院药师的专业和业务分工范围，即医师有权诊治但无调剂处方权，加拿大以国际健康理念形成率先实现了药物和诊治的分离。并且规定处方药剂师虽然有权修改处方，但必须与处方医师充分协商，不能独立修改[6]。美国目前已建立的临床药学质量评价体系可分为三个部分：制度评价、流程评价、成果评价。药学服务的质量是决定美国医院服务质量的重要因素[8]。基于国内外的政府对于临床药学工作的支持，笔者认为建立我国临床药学服务的评价指标体系也具有更高的可行性。

1.2 文献综述

1.2.1 药学服务评价方法综述药学服务（pharmaceutical care,PC）是指在医院或者药房的主要工作与药学相关的向患者和顾客所提供的服务。广西医科大学附属第一医院的刘滔滔等研究认为，评价指标的确立主要包括临床理论技能指标、沟通与交流技巧指标、工作内容评价指标[9]。笔者认为，上述评价指标缺少一个重要的指标项目，对于任何服务行为来说，用户（这里指患者）的感知和反馈很重要，随着医患关系的紧张，医疗服务人员的态度及患者的感受也应当作为一个重要的衡量标准，根据国际服务业较为推崇的SERVQUAL的评价方法所说，服务质量高低取决于顾客对评价对象的期望与感知。与只单纯地关注满意度评价相比，SERVQUAL评价方法可以了解更多关于服务对象的感知和期望值的信息，而且由此方法得出的评价结果也会更加具有客观性和真实性，但是我国的医疗服务质量评价体系目前还鲜见关注患者的期望与感知[10]。

另外，促进合理用药和用药安全是药师的核心职责。在英国，药师将患者的临床服务和药品服务作为其药学服务的主要工作内容。其中，药品服务是指保证医院内药品供应，内容包括与医师配合制订用药方案并开具处方、检查住院患者的用药历史和当前使用药品、为患者提供用药监控服务，并根据患者的个人体质特异性对每位患者提供更为精准的个性化服务。临床药学服务是临床药师对住院患者服务的关键内容，药师必须及时与住院患者进行沟通，了解其过敏史和药物不良反应，并将每位患者的情况记录在病例报告中，为医师制订用药方案提供依据，让医师在药物治疗过程中据此分析和解决特定患者的用药问题，而当医师与药师就患者用药方案产生分歧时，可以在专业层面进行沟通，以达成统一、最优的用药方案。除此之外，药师的工作还包括要实时监测患者的药物相互作用情况，向患者提供用药方案和用药安排的原因和详细解释，并且解答患者的用药疑惑[11]。根据我国目前临床药师的配备水平，英国药师的工作内容和评价指标并不适合我国国情。因此，应结合我国国情和医疗行业的特殊性，建立以满足患者需求为落脚点的临床药学服务质量评价指标体系，用量化的指标来测评、考查现有的药学服务质量[12]。

1.2.2 指标体系构建方法综述本段论述了德尔菲（Delphi）法的基本定义以及在我国卫生服务领域的应用，目的是为了说明Delphi法是用于构建我国临床药学服务的评价指标体系最行之有效的方法。

Delphi法是一种特殊的专家意见征询方式，采用调查者与每位专家分别联系的形式，各位专家之间不直接接触，通过调查者作为中介，负责收集汇总各位专家意见并将数据以不记名的方式反馈给各位专家，在调研进行几轮后，专家们的意见将会趋于统一，此时，应用 Delphi法进行的调研就全部结束了[13]。笔者认为，用 Delphi法构建我国临床药学评价指标体系十分适合，因为 Delphi法的这一论证过程在我国临床药学服务的评价指标体系初步构建过程中能更加全面具体地显示每位专家的意见，而且避免了各位专家互相之间的影响，所以在临床药学评价指标体系建立的过程中应当使用Delphi法[14]。随着Delphi法的不断完善和深化，一直到1964年Delphi法才首次应用于预测领域，而 Delphi法在药学领域中的应用起步较晚，其最初应用于军事、机械工业发展、市场需求、IT领域等，后来才成为对医疗、预防、保健、医学科技进行预测的主要方法，而药学作为医学不可分割的一部分，Delphi法在临床药学领域的应用逐渐开始兴起[15]。比如，在2011年宋俐和羊海涛就应用Delphi法建立了农村基本公共卫生服务评价指标体系并设计了权重，研究采用 Delphi法进行指标的筛选，使得筛选出的指标能够紧密联系实际工作，而且具有一定代表性，体现出我国农村的基本公共卫生服务改革的迫切需求[16]。由此可见，采用 Delphi法来预测临床药学服务的评价指标及权重有据可循，而且符合要求。本文就以 Delphi法进行我国临床药学服务评价指标体系的构建。

2 指标体系的框架构建及调研开展

2.1 指标体系构建的基本方法我国临床药学服务的评价指标体系构建的基本方法是首先要筛选专家，选取在医疗服务行业，特别是药品服务和临床药学服务方面从事建设性工作并有10年以上的科研和管理经历，既了解临床药学服务的背景，又对临床药学服务的评价方法有较深入了解的专业技术人员、高层管理人员作为 Delphi法专家咨询的候选专家。其次建立指标库，根据临床药学服务工作的内容，并参考有关文献建立备选评价指标库。再次，开展咨询，通过电子邮件发放和回收问卷开展专家咨询。及时分析上一轮的专家咨询结果，根据专家咨询结果和意见修订指标体系。最后，确定指标权重，根据各指标重要性、必须性的最终打分，采用比例分配法确定三级指标权重。三级指标权重确定后采用加权法分别确定一级、二级指标权重[16-17]。

2.2 一级指标和二级指标的选取回收第一轮调查表，并汇总制订第二轮调查表。从第一轮调查表反馈的信息可知专家对影响临床药学服务效果的因素在一些方面相对统一，在某些方面有很大分歧。笔者与观点存在差异的多名专家进行了逐一的讨论，分析了不同形式指标的优缺点，最后根据指标体系设置原则，所有专家观点统一，确定统一的划分方式。确定了临床药学服务的评价指标体系的划分方式后，设计出第二轮专家调查表，针对划分的不同方面，收集专家认为影响临床药学服务效果的具体因素。第三步，回收第二轮调查表，并汇总制订第三轮调查表。从第二轮调查表反馈回来的信息可见，专家所罗列的指标将会明显增多，依据汇总的结果，制订第三轮调查表，收集专家对于已有指标的意见，看是否又有不适合作为评估指标的因素，是否还有哪些因素没有考虑进来，是否存在指标交叉包含的现象。第四步，回收第三轮调查表，汇总得出临床药学服务的评价指标体系。从第三轮调查反馈的信息可知，大多数专家认为第三轮调查表中所列指标已经能够反映临床药学服务评价的预期效果，个别专家可以再补充一些指标，笔者将会根据这些指标是否隐含在前三轮的调查表中来决定是否将其纳入指标体系，由此得出临床药学服务的评价指标体系[18]。

2.3 Delphi法调研设计用Delphi法进行我国临床药学服务的评价指标体系构建的设计思路如下，首先确定调查题目为“我国临床药学服务的评价指标体系建立”，然后调查者要拟定调查提纲，并且准备好将要向专家提供的相关背景资料（包括此次调查的目的、调查表以及填写方法、调查表回收的期限等）。

按照课题的知识范围挑选从事医院的医药服务等相关服务 5年以上的专家 20人以内组成专家小组，一般专家的人数根据所要调查课题的大小和课题所涉及的方面宽窄来决定。本研究对于所选专家的要求主要有：①工作的领域为医学、药学、管理药学、医药销售等专家；②工作机构在医院、科研院所、药店、医药企业和医疗器械企业等专家；③在本领域从事相关工作 5～10年，且有一定专业水平，取得相应职称；④在所研究领域曾经发表过学术论文的专家。

Delphi法调研是一种匿名的调查方式，专家之间互相不见面且不知道是哪些专家参与了此次调研，这样做可以有效避免部分专家向知名专家的跟风现象以及碍于情面和自尊而不提或者提出一些不符合实际情况的调查意见。因此，调查者须向调研专家提出我国临床药学服务体系评价指标的调查问卷及有关要求，并对背景资料和要求进行充分讲解。需要注意的是，专家可能会要求调查者提供额外的相关资料，这也是调查者的责任之一。

在第一轮向专家发放调查表时是一种开放式调查，即调查表为空白表，调查者不会预先设置调查方向来干涉专家的思路。各专家根据所收到的资料来提出自己对我国临床药学服务指标体系建立的看法，并对其提供的问卷答案提供详细的定义和解释。调查者在收集并汇总第一轮从专家处征询的意见后，会形成一份包含第一轮调研所有专家意见的问卷，并以此作为第二轮调研的问卷发放给全部专家，要求各专家参考各个意见，进行评价，修改或论证自己的观点。也可以将全部专家的意见汇总或者邀请专业水平更高的其他专家对调研结果加以评价，然后把这些意见重新分送给各位专家，方便其参考后修改自己的意见。

在收集该问卷答案，即各项问题的修改意见后，调查者将重新汇总整理，然后再次分发给各位专家，让各位专家继续修缮自己的观点。这一过程是Delphi法的主要环节，通常需要进行 3轮以上，或重复进行直到每一位专家不再改变自己的意见为止，而且调查者在整理或提供专家意见反馈的过程中只能提供与调研内容相关的专家意见，但不能透露其他专家的姓名以及其他个人信息。

2.4 具体调研过程

2.4.1 调研前首先，调查者需要设置我国临床药学服务评价指标体系的一二级指标，采用Delphi法调研的主要目的是向专家征询该体系的三级指标及各指标的权重。本研究的一级指标将参考医疗服务考核指标中常见的 S-P-O结构，即从制度结构（structure）的完备性、实施过程（process）的合理性、实施结果（outcome）的有效性三方面进行评价。然后，具体说明二级指标的主要内容及意义。

①制度结构的内容：本部分将从医院临床药学的规范制度和组织结构角度来列举将会影响临床药学服务制度结构完备性的主要因素。主要包括人员、硬件支持、组织管理。

②实施过程的内容：本部分将从医院的临床药学工作开展实施过程中的一些细节入手，设置指标，从而有效控制临床药学服务过程的质量。主要包括药师与医师的配合程度、药师与患者的关系、医院药师队伍内部协调机制。③实施结果的内容：本部分重点关注患者在经过临床药师对医师开出的处方进行用药指导后，比较用药指导前有无显著变化，通过数据记录来评价临床药师的实际工作成果。主要包括患者身体和生理表现、服务费用、临床药师的工作效率。

2.4.2 第一轮调研调查者基于自身预测的一二级指标向专家提出第一轮的调研题目“根据现有的二级指标应当如何设计三级指标以达到建立我国临床药学服务评价指标体系的目的，而且可以对调查者提出的二级指标进行有理由的增减删改”。调查者在向专家发出调研题目的同时附上此次调研的相关背景资料，以及调查者预测的一级和二级指标，向专家规定以固定的模式填写调查表，并对每一个三级指标给出详细定义。回收调查表后，调查者将各位专家的意见进行整理汇总并形成第二次的调查表，本轮调研共计进行3次。见表1。

表1 三级指标专家调研示例

2.4.3 第二轮调研在第二轮调研中将第一轮调研的结果（汇总专家提出的全部三级指标）全部罗列出，向专家提出第二个问题并发放调查表“哪些指标应当列入指标体系中，哪些指标不应当列入指标体系。”，由各位专家对全部的三级指标进行筛选，此次调研进行 3次，汇总各位专家的意见，直到全部专家意见趋于统一时停止调研。

2.4.4 第三轮调研在第二轮调研的基础上，对第二轮调研得出的三级指标的权重进行调研，按照每个二级指标下的三级指标权重和相加为1，每个一级指标下的二级指标的权重相加为1，三个一级指标的权重相加为 1的原则分配每个指标的权重，本轮调研共计 4次，若所有专家意见仍不能取得统一则采用中位数和上下四分点来做结论。见表2。

表2 三级指标权重及合理性分析示例

3 Delphi法调研结果

在进行完三轮调研后，由调查者进行Delphi法调研结果的整合。

3.1 制度结构指标

3.1.1 人员指标临床药学服务的主体就是临床药师。临床药师在一所医院的配备人数、药学服务人员的基本素质和后期对药学服务人员的培养直接决定了该医院能否有效开展药学服务工作。现阶段，我国的标准是三甲医院要求有 3名临床药师，这与三甲医院的患者数和就诊率远远无法匹配，而且临床药师在医院主要从事监督复核医师开出的处方工作，这是一个与患者直接或间接有密切接触的工作，因此像医师从业人员需考取职业资格证书一样，临床药师也应当有一定的学历认证。根据国家执业药师考试资格规定，取得药学、中药学或者相关专业（化学专业、医学专业、生物学专业）本科学历，从事药学或者中药学专业工作满 3年才可以报考执业药师考试。因此，医院的药学服务人员应当具有相应的工作年限或者职业资格认证来保障其专业水平。对于已经通过高等教育背景标准而上岗的临床药师应定期进行在岗培训和再教育，并且设置通关考核以保证临床药学服务人员的专业技术不断更新，加强对新药的应用能力。另外，还要建立临床药学服务人员的绩效与激励机制，比如在新医改的大环境下，增加了医师的挂号费，减轻患者的药品负担，那么经过临床药师处方审核的患者个案中，临床药师应从诊疗费中抽取一部分作为自己的工作绩效奖励，以此来加强临床药师工作的积极性。

3.1.2 硬件支持指标在临床药学服务人员进行培训和再教育等培训过程中需要医院有相应的硬件支持，比如用于药学研究的实验仪器还有药学相关的资料库，临床药学服务人员进行必要的药品研究能有助于服务人员更加了解药品特性，甚至有效把握仿制药和进口药的生物等效性，了解药物的配伍禁忌、疾病发展历史等，在给患者用药时可以权衡患者病情和经济承受能力等进行选择，更加人性化。另外，电子处方存档系统也是硬件支持的重要指标，在临床药师无法直接接触门诊患者时，对医师的电子处方进行审核就是药学服务人员的主要工作，处方也是医师和药师工作的有效凭证，是责任风险承担的证据，因此医院的处方整理系统是医院工作的重要硬件支持。

3.1.3 组织管理指标对医院的临床药学部门的管理工作是基于一定的制度建设，制度规范的建立能帮助一个新兴组织勾勒出长期发展的蓝图。这里所说的制度包括一家医院对引进药学人才的高等教育水平要求、对职业发展规划的指标要求等，还包括在院的药学服务人员的工作制度安排、药学服务进行中的监督部门和制度设计、当出现了医疗纠纷时的临床药师和医师的责任承担和解决机制等。

3.2 实施过程指标在临床药学服务的实施过程中，主要是临床药师对医师的工作进行配合，其次当药学服务人员与患者进行直接接触后还会出现服务对象对服务者的满意度等，而在药师队伍内部也会有内部监督涉及到的内部关系和协调内部关系的机制策略。

3.2.1 药师与医师配合程度指标药学服务人员是配合医师的工作并服务于患者的人员，因此临床药师与医师工作配合的好坏直接决定了临床药学服务的好坏，而临床药师的工作主要是住院部和门诊部两个部分。在住院部就是要配合医师进行患者的查房工作，在门诊部主要考察临床药师对医嘱的审核比例，医院可以根据临床药师的数量和日患者量规定一名临床药师审核处方数量的基本比例指标，以此来衡量门诊部临床药师的工作程度。在临床药师审核处方后给出相应的建议，再由医师来决定是否采用药师的建议，医师的采纳率也会成为临床药学服务评价指标的主要内容之一。

3.2.2 药师与患者的关系指标在药学服务人员与患者进行直接接触的过程中就会产生一种新的医患关系，而且临床药师作为临床药学服务人员，主要的服务对象就是患者，在服务工作开展过程中，患者的体验十分重要。其次，服务的内容也是主要考察项目，即服务人员是否提供了到位的服务以及这些服务建议是否被患者接受并采纳。

3.2.3 医院药师队伍内部协调机制指标随着我国药学服务的开展，未来的医院将不会仅仅只有几名药学服务人员，而药学服务队伍的扩大带来的就是队伍内部的矛盾，因此，临床药师互相之间的关系也是衡量我国药学服务建设的指标。

3.3 实施结果指标实施结果是很好地反映一个指标体系所评价的目标是否有效的直观性指标。患者接受的治疗在药学服务人员的参与下发生的显著变化是探求的重要目标，包括患者是否被治愈、医疗费用的变化等。

3.3.1 患者身体和生理表现指标进行药学服务的关键是为了患者的健康，所以实施结果这一指标下的首要二级指标是患者的状态，包括患者的康复速度有无改善、是否出现药物不良反应与严重不良反应、抗菌药的使用状况、患者的死亡率同期相比的变化等。

3.3.2 服务费用指标建立我国临床药学服务评价体系的目的就是为了在新医改的政策下切实地调低患者的医疗费用，所以在实施完临床药学服务后需要通过实际数据来验证此目标是否达到，主要通过两个方面来考察：第一，药品费用是否降低，包括患者自费的药品费用和医疗保险报销的药品费用；第二，身体检查费用的变化，即患者在用药更具靶向性后的康复率的提高是否带来复诊率的降低，以至于减少因不必要的检查所增加的额外支出。见表3。4 讨论

4.1 研究的局限性我国目前已经实行了临床药师制，对临床药学服务进行评价是检验我国临床药师制度开展好坏的重要工作，也是在新医改的环境下缓解医患纠纷和降低百姓看病费用的有效手段。本研究基于Delphi法的调研方式，并参考以往的经验方法从理论角度阐释了建立我国临床药学服务的评价指标体系的可行性，但是该研究方法还需要具体实践来检验其真实可操作性，理论无法预测实际操作过程中将会遇到的种种问题，而且有赖于大量临床药学专家的支持，才能检验本研究理论的实践可行性[19]。

4.2 本研究对政策的建议为了建立完善的临床药学服务评价指标体系，笔者建议：①在建立临床药学服务评价指标体系的过程中，广泛吸收和采纳医学专业人才的建议，加强横向联系，不可忽视临床药学和临床医学的关系；②指标的多少取决于实际应用过程中的需求，不应该盲目地追求过多的指标；③在指标的实际应用过程中，要把握重中之重的原则是患者的利益和感受；④指标的挑选还应当注意要有一定的前瞻性，我国虽然应用的是临床药师制度，但制度尚不完善且还有很大的进步空间，因此在设计评价指标时要注意考虑我国临床药学服务的未来发展趋势。

国外应用实例表明，临床药学服务是未来医疗的发展重点，也是我国将要重点拓展的领域，要想应用好临床药师制度，建立一套系统完善的适应我国国情的临床药学服务评价指标体系势在必行。

表3 应用Delphi法得出的我国临床药学服务评价的指标体系汇总表

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