吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗血管炎性IgA肾病的疗效与安全性

钟利康

IgA肾病是一种临床上较为常见的原发性肾小球疾病，其主要是由于肾小球系膜区 IgA沉积或以IgA为主要成分的免疫复合物沉积所致，主要临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，可合并不同程度的蛋白尿或肾功能不全[1]。IgA肾病多见于青壮年男性，其可对患者身心健康与生命质量造成严重影响。血管炎性IgA肾病是一种常见的IgA肾病，其病情往往较严重，患者可出现肾小球毛细血管袢坏死以及肾功能不全，若治疗不及时可进展为终末期肾衰竭等[2]。目前，临床针对血管炎性IgA肾病提倡早期诊断与及时治疗，其常用治疗方法包括肾替代治疗、激素治疗、使用环磷酰胺治疗等，但不同治疗方法疗效、安全性、可行性等方面存在差异。本研究为进一步提升血管炎性 IgA肾病的临床治疗效果，就吗替麦考酚酯联合激素泼尼松治疗血管炎性 IgA肾病患者的疗效与安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2017年1月安岳县中医医院收治的80例血管炎性IgA肾病患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，对照组40例患者中男29例，女11例，年龄18～65岁，平均（40.2±5.6）岁，病程6～30个月，平均（20.8±3.6）个月；观察组40例患者中男30例，女10例，年龄18～64岁，平均（41.0±5.4）岁，病程 4～32个月，平均（40.8±4.9）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入及排除标准①纳入标准：所有患者均已签署了知情同意书；经生化检查及临床症状、病理检查确诊为原发性血管炎性IgA肾病；24 h尿蛋白水平超过2000 mg；②排除标准：恶性肿瘤；其他病因致肾功能不全；其他病因致慢性肾炎；妊娠期、哺乳期；对研究药物过敏患者；合并糖尿病、心脑血管疾病、肝肾功能异常患者。

1.3 治疗方法所有患者入院后均接受常规基础治疗，积极控制血压并结合患者实际病情予以抗凝、降低尿蛋白水平、应用利尿剂等对症支持治疗。对照组患者在常规治疗基础上联合采用泼尼松与环磷酰胺治疗，口服醋酸泼尼松片（北京曙光药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H11021057），0.5 mg/（kg·d），治疗4周后逐渐降低剂量，每周减少5～10 mg；注射用环磷酰胺（江苏盛迪医药有限公司生产，批准文号：国药准字H20023036），每次0.4 g，静脉注射，每隔1天注射1次。观察组患者在常规治疗基础上联合吗替麦考酚酯与泼尼松治疗，吗替麦考酚酯分散片（石家庄市华新药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20080280），1.5 g/次，1次/d，口服，服用6个月后剂量降低至1.0 g，1次/d，1年后再次降低剂量至0.5 g，1次/d；醋酸泼尼松片用法用量同对照组。两组患者均治疗1年。

1.4 观察指标观察两组患者治疗前后肾功能相关指标变化，包括24 h尿蛋白、尿量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平，同时采集患者清晨空腹外周静脉血监测其血清转化生长因子-β1水平。基于中华医学会《临床诊疗指南：肾脏病学分册（2011版）》评价两组患者治疗效果[3]，其中显效：患者治疗后临床症状与体征完全消失，肾功能相关指标完全恢复正常或接近正常；有效：治疗后患者临床症状与体征明显缓解，肾功能相关指标明显改善；无效：未达上述标准。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。同时观察两组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 19统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，组间比较应用±s表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标比较治疗前，两组患者24 h尿蛋白、尿量、白蛋白、总蛋白、血肌酐水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组各项指标较治疗前均明显改善，但观察组患者的改善效果均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 血清转化生长因子-β1水平比较治疗前两组患者血清转化生长因子-β1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的血清转化生长因子-β1水平较治疗前均明显降低，但观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗后总有效率比较观察组患者治疗后的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应发生率比较治疗过程中两组患者均未发生严重不良反应，其中对照组发生轻度胃肠道反应5例，无其他不良反应发生，未进行特殊治疗处理，治疗结束后症状均自行消失；观察组患者发生胃肠道反应3例，感染2例，未进行特殊治疗处理，治疗结束后症状均自行消失。两组患者治疗过程中不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗前后相关生化指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后相关生化指标比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后24 h尿蛋白(mg) 尿量(ml/24 h) 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L)对照组 40 4105±359 3087±435a 1065±315 1475±305a46.5±4.7 60.2±2.8a17.5±2.3 21.8±2.6a 357.9±52.7 258.0±17.6a观察组 40 4081±412 1065±315ab 1057±219 1859±316ab45.9±5.2 68.2±5.3ab18.0±2.5 30.5±1.6ab 360.9±50.1 114.8±12.7ab

表2 治疗前后两组患者血清转化生长因子-β1水平比较(mg/L,±s)

表2 治疗前后两组患者血清转化生长因子-β1水平比较(mg/L,±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 40 140.9±20.63 103.2±18.94a观察组 40 141.2±21.26 76.5±10.45ab

表3 两组患者治疗后总有效率比较

3 讨论

血管炎性 IgA肾病作为一种系统性自身免疫性疾病，主要由遗传、免疫、环境等多种因素共同作用引起，目前其具体的发病机制尚未完全明确，并且尚未形成具体且统一的治疗标准，临床多以对症治疗为主[4]。在IgA肾病发生以及发展过程中，免疫介导的局部及全身反应发挥着重要作用，免疫反应作为始动因素可通过介导炎症反应而诱发IgA肾病。既往临床多采用环磷酰胺联合激素方法治疗，其能够在一定程度上缓解患者的病情，抑制机体炎症反应并减少系膜受刺激后分泌的各种炎症因子对患者肾功能造成的损失，进而改善肾功能，但环磷酰胺联合激素方案不良反应发生率较高，且程度较重，治疗后短期复发率同样较高，临床应用备受限制[5]。因而，研究安全可靠的血管炎性 IgA肾病治疗方法具有重要意义。

在本研究中观察组采用吗替麦考酚脂联合泼尼松治疗，结果显示观察组治疗的总有效率明显高于对照组，并且观察组患者相关生化指标改善效果明显优于对照组，提示吗替麦考酚脂联合激素泼尼松治疗血管炎性 IgA肾病临床疗效显著；而治疗过程中两组患者均未发生严重不良反应则说明联合用药具有较高安全性。糖皮质激素泼尼松是一种临床常用的激素类药物，其可显著抑制结缔组织增生、降低毛细血管壁与细胞膜通透性，有效减少炎性渗出而减轻炎症反应，还能抑制组胺等毒性物质形成与释放；此外，泼尼松在调节糖、脂肪、蛋白质生物合成与代谢等方面具有一定作用。吗替麦考酚脂作为一种新型免疫抑制剂，其在人体内经酶降解能够生成麦考酚酸，而麦考酚酸对次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶具有高度选择性与良好的生物活性，可有效抑制鸟嘌呤核苷酸并降低淋巴细胞增殖水平，抑制T淋巴细胞与B淋巴细胞生成，进而抑制特异性抗体与与细胞因子结合[6]。吗替麦考酚酯可通过抑制细胞表面黏附分子合成分泌，进而发挥遏制炎症反应的目的；其还能够通过抑制血管平滑肌、内皮细胞、纤维母细胞增生而减轻肾实质性损伤以及预防肾小球纤维化，并且在这一过程中吗替麦考酚酯可抑制诱导活性 T细胞、一氧化氮合成酶生成，进而对患者的肾小球产生一定保护作用。

有学者[7]通过对血管炎性IgA肾病患者治疗前后的血管内皮生长因子（VEGF）水平进行检测发现，应用吗替麦考酚酯后能够在一定程度上下调患者血清中VEGF表达水平，改善肾小管通透性并减少蛋白外渗，有效避免炎症因子对机体的刺激作用，进而延缓病情发展。本研究观察指标中血清转化生长因子-β1作为一种具有多种功能的蛋白多肽，可促进血管炎性IgA肾病病情进展，应用吗替麦考酚脂能够通过抑制嘌呤合成以及抑制T、B淋巴细胞增殖，降低血清转化生长因子-β1水平，进而改善病情。但也有研究表明，应用吗替麦考酚酯易出现骨髓抑制等并发症[8]，而本研究结果显示观察组患者并发症发生率并未明显升高，并且联合用药的观察组患者疗效更为理想，这可能与两种药物的协同作用导致药物性质最大限度发挥有关，但这一结论仍需临床进一步研究证实。

综上所述，采用吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗血管炎性 IgA肾病疗效显著，可有效改善患者肾功能，并且药物不良反应发生率较低、程度较轻，具有较高安全性与可行性。但本研究样本容量相对较小，结果、结论的客观性可能受到影响，并且本研究并未对患者进行长期调查随访，有待于临床进一步研究证实。

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[5]陈樱花,刘正钊,杨柳,等.激素联合吗替麦考酚酯治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎肾脏损害患者的远期预后[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(4)：307-313.

[6]李艳玲.雷公藤多甙联合吗替麦考酚酯治疗IgA肾病的临床研究[J].中国医药科学,2012,2(8)：62,103.

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